時(shí)間：2023-03-15 15:02:30
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惠州市中大惠亞醫(yī)院，廣東惠州 516081
[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 回顧性分析2011年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)前后，臨床妊娠期糖尿病發(fā)病率及母兒妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果 采用新標(biāo)準(zhǔn)后妊娠期糖尿病發(fā)病率（17.44%)較舊標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病率（6.81%）明顯升高。但妊娠期糖尿病并發(fā)妊娠期高血壓疾病機(jī)率、初次剖宮產(chǎn)率、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率新標(biāo)準(zhǔn)組均低于原標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)雖致發(fā)病率大幅升高，但通過(guò)孕期積極的規(guī)范化干預(yù)，明顯降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于改善妊娠結(jié)局。
關(guān)鍵詞 妊娠期糖尿??；診斷；母兒結(jié)局
[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）02（c）－0100-02
[作者簡(jiǎn)介] 劉婕（1973.7-），女，湖南邵陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事妊娠期糖尿病方面研究，郵箱：[email protected]。
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病二種情況，其中80%以上為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病是妊娠常見(jiàn)并發(fā)癥，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)妊娠期糖尿病的診斷意見(jiàn)存在分歧。隨著國(guó)外多中心大樣本關(guān)于高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系研究（HAPO）結(jié)果出臺(tái)，修訂了糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且這一標(biāo)準(zhǔn)迅速在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)[1-2]。該研究就妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)前后其患病率，母兒近期妊娠結(jié)局進(jìn)行臨床對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月1日—12月31日及2011年1月1日—12月31日在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)正規(guī)產(chǎn)檢并住院分娩的妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦，分別為94例和280例。2009年孕婦年齡平均（30.7±3.7）歲，2011年孕婦年齡平均（31.1±3.4）歲。
1.2 方法
將2009年按原標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]的妊娠期糖尿病患者分為a組，2011年按新標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]的妊娠期糖尿病患者分為b組，兩組患者孕期均規(guī)范化予以糖尿病宣教、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、必要時(shí)予胰島素治療。比較兩組患者妊娠期糖尿病發(fā)病率、并發(fā)妊娠高血壓疾病、剖宮產(chǎn)率、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等情況的差異。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
應(yīng)用spss11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 妊娠期糖尿病發(fā)病率
2009年共分娩1512例，診斷妊娠期糖尿病103例，其中初產(chǎn)婦94例，a組發(fā)病率為6.81%。2011年共分娩1 732例，診斷妊娠期糖尿病302例，其中初產(chǎn)婦280例，b組發(fā)病率為17.44%。二者間妊娠期糖尿病發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2 母兒妊娠結(jié)局
a組并發(fā)妊娠期高血壓疾病11例，剖宮產(chǎn)35例，巨大兒/大于胎齡兒21例，新生兒低血糖3例，新生兒高膽紅素血癥12例。b組并發(fā)妊娠期高血壓疾病16例，剖宮產(chǎn)64例，巨大兒/大于胎齡兒24例，新生兒低血糖6例，新生兒高膽紅素血癥23例。兩組間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。
3 討論
該研究提示采用新標(biāo)準(zhǔn)后妊娠期糖尿病發(fā)生率大幅升高至17.44%，此與近年來(lái)生活方式改善，育齡婦女中肥胖和2糖尿病患者不斷增加，以及2011年ADA妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)血糖切點(diǎn)下降，新標(biāo)準(zhǔn)中僅需1項(xiàng)值異常而非二項(xiàng)就可明確診斷妊娠期糖尿病有關(guān)。眾所周知，孕期嚴(yán)重的血糖升高可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、糖尿病酮癥酸中毒等危及母兒生命。然即使是輕度的血糖異常，通過(guò)孕期血糖的管理，該研究證實(shí)也可明顯降低母親胎兒新生兒不良妊娠結(jié)局如剖宮產(chǎn)、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖等風(fēng)險(xiǎn)。此與HAPO研究結(jié)果一致，且大多數(shù)并發(fā)癥無(wú)風(fēng)險(xiǎn)閾值[5]。
目前提出的健康與疾病胎兒起源學(xué)說(shuō)，認(rèn)為成人慢性非傳染性疾病如心血管疾病，糖尿病，慢性呼吸系統(tǒng)疾病等發(fā)生的影響因素作用始于孕前配子的生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境（配子質(zhì)量取決于其祖父母的營(yíng)養(yǎng)健康狀態(tài)），孕期(胚胎，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育受到母體的多方面影響)和生后2年內(nèi)的快速生長(zhǎng)階段(營(yíng)養(yǎng)供給和生長(zhǎng)環(huán)境因素產(chǎn)生的作用)，且可持續(xù)至成年[6]。新生兒出生體重與其成年后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)呈“U”形關(guān)系。胎兒暴露于高血糖，營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)剩，脂肪組織堆積均增加胰島素抵抗和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)孕期營(yíng)養(yǎng)缺乏明顯減少，但營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩對(duì)胎兒乃至成年健康的影響值得重視。
鑒于妊娠期糖尿病日趨增加的發(fā)病率及對(duì)母兒健康的嚴(yán)重危害，一方面應(yīng)加強(qiáng)對(duì)育齡及孕產(chǎn)婦宣教，使其積極主動(dòng)的配合治療，更需要廣大醫(yī)務(wù)工作者重視孕期營(yíng)養(yǎng)管理，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與規(guī)范化的診治，從而改善妊娠結(jié)局。
參考文獻(xiàn)
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[5] The HAPO study cooperative research group， Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med， 2008，358:1991-2002.
順義區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101300
[摘要] 目的 分析國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織（IADPSG）妊娠期糖尿?。℅DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)母兒結(jié)局的影響。方法 回顧性分析采用NDDG診斷標(biāo)準(zhǔn)的2011年住院分娩的產(chǎn)婦116例（NDDG組）和采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的2012年住院分娩產(chǎn)婦805例（IADPSG組）的母兒結(jié)局，從孕婦并發(fā)癥、分娩方式及新生兒結(jié)局三分面對(duì)比分析。結(jié)果 兩組孕婦羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組羊水過(guò)少、剖宮產(chǎn)率、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM能有效降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率。
[
關(guān)鍵詞 ] 妊娠期糖尿??；診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕婦并發(fā)癥；分娩方式；新生兒結(jié)局
[中圖分類號(hào)] R714
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A
[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）05（a）-0032-02
妊娠期糖尿病是指在妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常，妊娠前糖代謝正常。目前全球糖尿病的患病率逐年上升，糖尿病已經(jīng)成為危機(jī)人類健康的主要疾病之一，我國(guó)妊娠期糖尿病的患病率達(dá)1%~5%，近年來(lái)有明顯增多趨勢(shì)[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)外未達(dá)成一致，在我國(guó)妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之在我國(guó)歷經(jīng)了改變。鑒于此，我國(guó)衛(wèi)生部于2011年12月對(duì)我國(guó)統(tǒng)一實(shí)施國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）制定的新的GDM的新診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，北京市順義區(qū)婦幼保健院于2012年1月1日起開(kāi)始采用了這一新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了解新的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用以來(lái)GDM孕婦的孕期管理及母兒結(jié)局的情況，我們回顧性分析了我院2011年1月1日—2012年1月1日以來(lái)的相關(guān)病例，也為我們以后對(duì)GDM的管理及相關(guān)圍產(chǎn)期結(jié)局的改善提供更多的提示和指引。
1 資料與方法
1．1 一般資料
2011年1月1日—2011年12月31日在我院共5558例孕婦住院分娩，其中采用美國(guó)糖尿病資料小組(National Diabetes Data Group，NDDG)推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷GDM的孕婦429例，入組NDDG組116例；2012年1月1日—2012年12月31日共6195例孕婦住院分娩，采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷GDM的孕婦1942例，入組IADPSG組805例。入組病例除外以下因素：在院外分娩，同時(shí)合并其他內(nèi)、外、婦科疾病、性傳播疾病、妊娠期高血壓、人工助孕、骨盆異常等，排除其他因素對(duì)圍產(chǎn)結(jié)局的影響。兩組孕婦入組年齡18~47歲，平均年齡（24.26±3.35），分娩孕周32~41周，平均孕周（39.12±1.65）兩組孕婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。以下從母嬰圍產(chǎn)期相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析比較。
表1 兩組孕婦一般情況（x±s）
1.2 方法
孕婦篩查范圍在孕24~28周行糖篩試驗(yàn)(glucose challenge test, GCT)，50 g葡萄糖粉溶于200 mL水，5 min內(nèi)服入，1 h后測(cè)血糖，如≥7.8 mmol/L，為糖篩陽(yáng)性，進(jìn)一步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose challenge test, OGTT），即空腹8~12 h后（上午9點(diǎn)前）取肘靜脈血測(cè)定空腹血糖后，將75 g溶于300 mL水中口服后測(cè)定1、2、3 h血糖。
1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 NDDG診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L，如任何兩項(xiàng)高于正常值，診斷為GDM,如一點(diǎn)高于正常值，診斷為糖耐量受損（impaired glucose test, IGT）。
1.3.2 IADPG診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.1、10.0、8.5 mmol/L，有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上高于正常值即診斷為GDM。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用spss 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組孕婦主要的并發(fā)癥
羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），IADPSG組羊水過(guò)少發(fā)生率明顯低于NDDG組（P＜0.05），見(jiàn)表2
2.2兩組孕婦分娩方式
IADPSG組剖宮產(chǎn)率顯著低于NDDG組，見(jiàn)表2。
表2 兩組孕婦圍產(chǎn)期結(jié)局[n（%）]
注：兩組相比，*P＜0.05。
2.3新生兒結(jié)局
IADPSG組巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率明顯低于NDDG組，見(jiàn)表3。
3討論
隨著妊娠進(jìn)展，妊娠早中期血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對(duì)胰島素敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌不足，易發(fā)生GDM[3]。在我國(guó)，由于對(duì)于GDM公眾教育缺乏，孕婦飲食結(jié)構(gòu)不合理，不重視體重的控制，更多的孕婦發(fā)展為GDM。GDM的胎兒長(zhǎng)期曝露于宮內(nèi)高糖環(huán)境，胎兒發(fā)生肥胖、糖尿病、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高[4-5]，通過(guò)圍產(chǎn)期對(duì)孕婦血糖的管理和控制，可以降低母兒近遠(yuǎn)期結(jié)局。為此，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在為了這個(gè)目的，經(jīng)歷了多次的變革。2011年IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)被采納為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)院內(nèi)14593例GDM孕婦做了回顧性分析提示IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的GDM發(fā)生率明顯增加，按該標(biāo)準(zhǔn)診斷的GDM孕婦如未經(jīng)管理和控制其圍產(chǎn)期并發(fā)癥明顯增加[6]。
在本研究中，雖然更多的孕婦被納入了GDM人群，經(jīng)過(guò)合理的飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛、胰島素綜合治療，本研究中雖然孕婦并發(fā)癥發(fā)生率除羊水過(guò)少外無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，剖宮產(chǎn)發(fā)生率顯著降低，新生兒合并癥明顯降低，讓更多的母兒避免了不良的結(jié)局的發(fā)生，也說(shuō)明了IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的采用行之有效。孕婦并發(fā)癥發(fā)生率未有效降低，是否與對(duì)孕婦孕期管理、教育、孕婦自身的配合及重視程度等方面存在問(wèn)題，有待我們?cè)诓粩喔倪M(jìn)和完善GMD診療的工作中去得到答案。
綜上所述，IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然增多了GDM管理人群，也給我們醫(yī)務(wù)人員增加了更多的工作量，但其有利于降低母兒結(jié)局，提高全民的生命質(zhì)量。這就要求我們?cè)谔岣邔?duì)該病的診療水平的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)孕婦的教育和管理，最終讓更多的人受益。
[
參考文獻(xiàn)]
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【關(guān)鍵詞】糖化血紅蛋白；糖尿病
Of glycosylated hemoglobin as a diagnostic criteria of diabetes
Pan lin
（Dazhu County in Sichuan Province People's Hospital (635100)
【Abstract】Objective To investigate the glycated hemoglobin value as diagnostic criteria for diabetes. Study the past 2 years to our hospital oral glucose tolerance test (OGTT) and 286 patients with HbA1c checks. Results The sensitivity of OGTT confirmed diagnosis of diabetes was 70%, specificity of 82.55%, positive predictive value of 90.32%. Conclusion The diagnosis of the curve connecting points more meaningful
【Key words】glycosylated hemoglobindiabetes
1對(duì)象
為了更進(jìn)一步的理解糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷意義，我們收集了就HbA1c作為糖尿病診斷的價(jià)值進(jìn)行探討。研究2008年1月－2009年12月到我院為確診糖尿病而進(jìn)行OGTT及HbA1c檢查的就醫(yī)者286人。其中男性160例，女性126例。年齡56±11.78歲，32歲－82歲。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖標(biāo)準(zhǔn)按照1997年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7mmol/L和（或）餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L.
2方法
受檢者于晨空腹進(jìn)行OGTT。先收集空腹靜脈血漿標(biāo)本，隨后口服葡萄糖75克，2小時(shí)后再次收集靜脈血漿標(biāo)本，分別測(cè)定空腹葡萄糖（FPG）及餐后2小時(shí)血糖（2hPG）和HbA1c值。血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。
3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
根據(jù)1997年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)病例數(shù)，再以HbA1c≥6.5%及≥6%兩切點(diǎn)，利用公式進(jìn)行計(jì)算其診斷的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。
4結(jié)果
286例受檢者進(jìn)行OGTT，其中單項(xiàng)FPG≥7mmol/L者15例；單項(xiàng)2hPG≥11.1mmol/L者19例；FPG及2hPG均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者166例。未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者86例。
經(jīng)OGTT確診為糖尿病200例患者中，再按HbA1c≥6.5%為切點(diǎn)，符合者112例；未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者86例。未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者86例，仍以HbA1c≥6.5%為切點(diǎn)，符合者7例。利用公式進(jìn)行計(jì)算發(fā)現(xiàn)其診斷敏感性為56%，特異性為91.86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.11%。再以HbA1c≥6%為切點(diǎn)，診斷符合140例。86例未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者中符合19例。對(duì)糖尿病診斷敏感性為70%，特異性為82.55%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.32%。
5討論
糖尿病的診斷近30年來(lái)巳經(jīng)歷了3次大的變革。1979年美國(guó)糖尿病數(shù)據(jù)組（NDDG）基于血糖值與糖尿病明顯代謝失調(diào)及糖尿病癥狀的相關(guān)性，提出了以FPG≥7.8mmol/L,2hPG≥11.1mmol/L的血糖值為診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨后，由于對(duì)血糖水平與糖尿病慢性并發(fā)癥的深入研究，專家委員會(huì)在總結(jié)分析了幾宗大型流行病學(xué)的研究后，發(fā)現(xiàn)某個(gè)血糖值水平以下的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)生率低，這些數(shù)據(jù)顯示了血糖和DR的風(fēng)險(xiǎn)之間存在明確的相關(guān)性。從而提出了替代以前把發(fā)生有癥狀的糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)的血糖什作為糖尿病診斷的依據(jù)的觀念。1997年由ADA提出將以往診斷糖尿病空腹的血糖值降為7mmol/L,餐后血糖值未作變動(dòng)。
HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)，能更好地反映長(zhǎng)期血糖水平與慢性并發(fā)癥的關(guān)系。HbA1c作為糖尿病的診斷指標(biāo)，能更好地反映長(zhǎng)期血糖水平與慢性并發(fā)癥的關(guān)系。由于HbA1c檢測(cè)的穩(wěn)定性，可以隨時(shí)取血，不受空腹與進(jìn)食的限制，具有很大的靈活性。基于與視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，專家委員會(huì)選擇HbA1c的切點(diǎn)為≥6.5%,需要二次測(cè)量以確認(rèn)。對(duì)于切點(diǎn)問(wèn)題，學(xué)術(shù)界還未達(dá)成共識(shí)，專家組認(rèn)為6.5%＞HbA1c≥6%可以作為糖尿病高危性的標(biāo)志。把在我院經(jīng)OGTT明確診斷的糖尿病與同期檢測(cè)的HbA1c的值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)若以HbA1c6.5%為切點(diǎn)，診斷糖尿病的敏感性為56%，特異性91.86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94%。以HbA1c6%為切點(diǎn)，則敏感性為70%，特異性82%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.32%。
結(jié)論，血糖與HbA1c相比，用血糖值診斷糖尿病以某“一點(diǎn)”對(duì)糖尿病進(jìn)行診斷，似有不足之處且血糖在體內(nèi)代謝中波動(dòng)較大。而采用多點(diǎn)聯(lián)合診斷價(jià)值較大，故以前以O(shè)GTT，連接幾點(diǎn)的曲線進(jìn)行診斷意義更大。若能聯(lián)合FPG、2hPG共同診斷糖尿病，將更加全面及準(zhǔn)確。特別是在臨床有癥狀，而HbA1c＜6.5%時(shí)，更應(yīng)該多查幾次空腹及餐后2小時(shí)血糖以減少漏診。
參考文獻(xiàn)
患者在早晨行空腹抽血后喝葡萄糖水，并在隨后的30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)分別取靜脈血一次，再留取尿液做尿糖定性試驗(yàn)……這讓很多不符合空腹采血要求以及不愿意接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的糖尿病患者望而卻步。有沒(méi)有一種方法，既能不受檢測(cè)時(shí)間、進(jìn)餐時(shí)間以及短期生活方式改變的影響，又能有效評(píng)價(jià)糖尿病控制水平呢？其實(shí)，這個(gè)方法一直存在，只是在2010年才被列為糖尿病診斷及篩查的標(biāo)準(zhǔn)之一。這就是糖化血紅蛋白的檢測(cè)。該方法的優(yōu)勢(shì)在于方便、易行、不受進(jìn)餐時(shí)間以及短期生活方式改變的影響，變異性小，反映出的血糖情況相對(duì)穩(wěn)定。
近年來(lái)，已有學(xué)者建議將糖化血紅蛋白這個(gè)評(píng)價(jià)糖尿病血糖控制水平的監(jiān)測(cè)指標(biāo)引入到糖尿病診斷領(lǐng)域。2009年6月，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟和歐洲糖尿病學(xué)會(huì)組成的國(guó)際專家委員會(huì)建議將糖化血紅蛋白≥6.5%作為診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南已將糖化血紅蛋白≥6.5%列為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，將糖化血紅蛋白≥6.0%作為糖尿病的篩查標(biāo)準(zhǔn)之一。
然而，應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿病的切點(diǎn)存在種族差異。上海市第六人民醫(yī)院賈偉平教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，在上海市社區(qū)人群中進(jìn)行了相關(guān)研究，并對(duì)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以及糖化血紅蛋白檢測(cè)在診斷糖尿病時(shí)的效率進(jìn)行了比較。研究結(jié)果顯示，在社區(qū)普通人群中糖化血紅蛋白≥6.3%的診斷效率等同于空腹血糖≥7.0 毫摩爾/升；而在糖尿病的高危人群（包括年齡≥45歲、體重指數(shù)≥24千克/米2）中糖化血紅蛋白≥6.3%的診斷效率明顯優(yōu)于空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，也優(yōu)于用糖化血紅蛋白≥6.5%診斷糖尿病的效率。
關(guān)鍵詞：妊娠合并糖尿??；篩查；葡萄糖耐量試驗(yàn)；診斷
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿?。℅DM），GDM是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)妊娠合并糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷提高，妊娠合并糖尿病的診治不斷得到重視。妊娠前糖尿病已確診稱為糖尿病者妊娠。本文主要介紹目前國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠期糖尿病的篩查和診斷。
1 糖尿病者妊娠的診斷
這部分孕婦妊娠前糖尿病已診斷。非孕期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO推薦的75g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）標(biāo)準(zhǔn)：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分別為7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為糖尿病，或有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺(jué)癥狀，隨機(jī)血糖≥11.2mmol/L。
2 妊娠期糖尿病的篩查與診斷
2.1妊娠糖尿病的篩查 GDM的危險(xiǎn)因素：ADA確定的GDM高危因素有：孕婦肥胖（BMI≥25） ， 年齡≥25歲；屬糖尿病高危種族；一級(jí)親屬有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大兒、死胎、死產(chǎn)及畸胎史），此外還有多孕多產(chǎn)史；甲亢史；貧血史；反復(fù)念珠菌陰道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性； 慢性高血壓病史；I級(jí)親屬患高血壓，高血壓家族史；月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期≥40d）[2]。
2.1.1篩查時(shí)間的選擇 隨孕周增加，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增加。孕早期空腹血糖約降低10%[3]，在12w達(dá)到最低水平，并維持到分娩。又由于胎盤分泌的各種影響胰島素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w達(dá)到高峰，故目前大多孕婦行初次50gGCT時(shí)間為孕24～28w。國(guó)外學(xué)者[4-5]研究表明早期篩查可以減少妊娠晚期并發(fā)癥。IADPSG[6]對(duì)妊娠婦女的研究表明高危人群在最初就診中能確定為糖尿病。楊慧霞[2]等對(duì)全國(guó)18個(gè)城市的16286例孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示應(yīng)對(duì)GDM高危孕婦進(jìn)行早期篩查。
目前國(guó)內(nèi)對(duì)具有多飲、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性及具有糖尿病高危因素者建議在首次孕期檢查時(shí)進(jìn)行篩查，結(jié)果正?；蛴幸豁?xiàng)異常者需在24～28w重復(fù)篩查。沒(méi)有以上癥狀，常規(guī)篩查時(shí)間為24～28w，如果篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)在妊娠32～34w復(fù)查。
2.1.2 50g GCT界值的選擇 受試日上午空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中。5min內(nèi)服完，從開(kāi)始服糖計(jì)時(shí)1h ， 取靜脈血測(cè)血糖值。
國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，血糖值≥7.8mmol/L應(yīng)近一步行75gOGTT。國(guó)內(nèi)中世芳等[7]對(duì)1257例孕婦進(jìn)行50gGCT試驗(yàn)，結(jié)果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之間者應(yīng)結(jié)合有無(wú)GDM高危因素考慮是否需做OGTT。韓紅敬、劉向蕊[8]對(duì)1157例孕婦作50gGCT試驗(yàn)，結(jié)果提示可以以7.2mmol/L為界值。Bonomo[9]對(duì)糖篩查界值作了研究，當(dāng)篩查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L時(shí)異常篩查結(jié)果分別為33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈線性增長(zhǎng)，并認(rèn)為7.84mmol/L作為糖篩查界值是合適的。張麗紅等[10]對(duì)1861例孕婦進(jìn)行了研究，尋找50gGCT預(yù)測(cè)GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L為較適宜值。魏玉梅、楊慧霞[11]對(duì)1628例孕婦的GCT結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提示據(jù)我國(guó)目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)情況，以7.8mmol/L作為50g糖篩的界值是合理的。
2.2葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） OGTT的方法：測(cè)試前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液體，分別留取空腹、服后1h、2h、3h靜脈血測(cè)血糖。檢查期間靜坐，禁煙，應(yīng)用降壓藥、利尿劑、磺胺類和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用β腎上腺素受體興奮劑者試驗(yàn)前應(yīng)停藥。
2.2.1選擇75g葡萄糖還是100g葡萄糖 2002年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的GDM指南中推薦使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反應(yīng)小，易為孕婦接受。國(guó)內(nèi)潘長(zhǎng)玉、李輝[12]對(duì)75g和100g方法OGTT作了對(duì)比研究，認(rèn)為75g負(fù)荷劑量可以達(dá)到試驗(yàn)?zāi)康模颊呷菀啄褪?。目前WHO和《中國(guó)糖尿病防治指南》推薦使用75g葡萄糖作為負(fù)荷量。
2.2.2 世界各國(guó)的OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。
2.2.3糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)次數(shù)在妊娠糖尿病診斷中的意義 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，約3h接近正常。但孕婦懷孕后由于妊娠生理的改變，做糖耐量試驗(yàn)血糖峰值延遲到達(dá)且恢復(fù)緩慢。Sack，DA[13]對(duì)45245例沒(méi)有達(dá)到NDDG標(biāo)準(zhǔn)的孕婦進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果證明了1h血糖的重要性。國(guó)內(nèi)吳琦嫦、羅平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖與服糖后1h、2h、3h血糖值呈顯著的正相關(guān)，提示可以考慮降低空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高服糖后的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)楊慧霞等[15]報(bào)道省約第3h是可行的。李偉等[16]應(yīng)用ADA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1506例50GgGCT陽(yáng)性孕婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，結(jié)果提示FPG對(duì)GDM的診斷影響最小，可考慮省去。國(guó)內(nèi)池鴻斐、陳麗瑋等[17]對(duì)糖耐量試驗(yàn)次數(shù)對(duì)GDM的診斷作了對(duì)比研究，使用的是樂(lè)杰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為四點(diǎn)法組，一點(diǎn)法組：取消空腹測(cè)量。二點(diǎn)法組：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2項(xiàng)測(cè)量結(jié)果異常即診斷為GDM。研究提示：三點(diǎn)法組GDM診斷率97.9%基本可以代替四點(diǎn)法。
3 選用何種OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)
目前國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一，由于種族和飲食習(xí)慣會(huì)使糖代謝產(chǎn)生一定差別，國(guó)內(nèi)外臨床觀察結(jié)果有差異。馬紅梅、王桂如等[18]用NDDG標(biāo)準(zhǔn)與樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)對(duì)432例妊娠婦女妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果提示樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)的敏感性高于NDDG標(biāo)準(zhǔn)。章小維、周世沒(méi)等[19]對(duì)Fernando和董志光的OGTT標(biāo)準(zhǔn)作了對(duì)比研究，結(jié)果提示采用董志光的OGTT標(biāo)準(zhǔn)會(huì)使治療人群增加，而用Fernando的標(biāo)準(zhǔn)有4.35%的GDM被漏診。王志群、武巧珍等[20]在南京地區(qū)對(duì)比了GDM的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)：提示日本標(biāo)準(zhǔn)與NDDG無(wú)顯著差異，ADA標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于其他它四種。王慰軍等[21]將ADA標(biāo)準(zhǔn)與NDDG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高。Cokel等[22]研究也表明ADA標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)巨大兒發(fā)生方面敏感。魏玉梅、楊慧霞等[23]對(duì)全國(guó)18個(gè)城市的16286例孕婦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示ADA標(biāo)準(zhǔn)適合我國(guó)GDM的診斷。國(guó)內(nèi)許多學(xué)者在研究GDM對(duì)妊娠結(jié)局影響的對(duì)比研究中普遍采用樂(lè)杰標(biāo)準(zhǔn)和ADA標(biāo)準(zhǔn)。
綜上所述，雖然國(guó)內(nèi)外運(yùn)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，但目前比較公認(rèn)的GDM的診斷概括為： 50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖試驗(yàn)（FBG），若FBG≥5.8mmol/L則直接診斷為GDM；GCT>7.8mmol/L且
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長(zhǎng)期以來(lái)，糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)是空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在第69屆美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的年會(huì)上，由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)共同組成國(guó)際專家委員會(huì)決定推薦將糖化血紅蛋白作為診斷糖尿病的新指標(biāo)與新手段，這一決定將對(duì)糖尿病的診斷更具有科學(xué)依據(jù)以減少誤診。糖化血紅蛋白的指標(biāo)過(guò)去主要是了解3個(gè)月內(nèi)糖友血糖控制水平好壞的依據(jù)，而新的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白≥6 . 5時(shí)即可診斷為糖尿病。為了防止誤診，需要重復(fù)檢測(cè)一次，以進(jìn)一步明確診斷。如癥狀比較明顯，并且血糖水平≥11.1毫摩爾時(shí)則可不必再測(cè)而明確診斷。
這一新的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定主要考慮兩方面問(wèn)題：一是傳統(tǒng)的空腹或餐后兩小時(shí)的血糖檢測(cè)，不能完整地反應(yīng)病人血糖的真實(shí)情況，因?yàn)檠潜旧硎軙円癸嬍场⑦\(yùn)動(dòng)、情緒等的影響，存在生理性的波動(dòng)，另外受外傷、感染、藥物等也可引起病理性的血糖波動(dòng)。另外，糖化血紅蛋白的指標(biāo)是近3個(gè)月血糖的平均水平，比空腹或餐后血糖更能說(shuō)明血糖的具體水平，比空腹或餐后血糖更能說(shuō)明血糖的具體水平，同時(shí)精確度較高，在體內(nèi)的變異性較小，不受其他因素影響，因此可以認(rèn)為是評(píng)價(jià)血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。這也是臨床醫(yī)生為什么要求糖友要每3個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白的原因。況且，檢測(cè)糖化血紅蛋白不需要空腹，因此，世界權(quán)威糖尿病專家提出檢測(cè)糖化血紅蛋白作為新的獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)是有科學(xué)根據(jù)的。
作為糖友，為了控制血糖和預(yù)防合并癥的發(fā)生，一定要每3個(gè)月檢測(cè)一次糖化血紅蛋白，以便于對(duì)自己的血糖控制好壞有一定的了解，然后從飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面采取相應(yīng)的措施。
另外，對(duì)于糖化血紅蛋白在5.7%~6.4%之間的空腹血糖增高或糖耐量受損等所謂的糖尿病前期的預(yù)備隊(duì)員或后備軍，在臨床上過(guò)去診斷為糖尿病前期病人，在這次學(xué)術(shù)年會(huì)上更名為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加種類范疇。對(duì)這類人群，雖然尚未戴上糖尿病的帽子，但是由于糖化血紅蛋白異?；蚩崭寡窃龈呋蛱悄土渴軗p等人群，應(yīng)從改變不健康的生活方式開(kāi)始，管住嘴，邁開(kāi)腿，戒煙限酒進(jìn)行干預(yù)，并定期復(fù)查糖化血紅蛋白，空腹及餐后兩小時(shí)血糖，才有可能擺脫糖尿病的陰影，尤其是肥胖、超重、酗酒及有糖尿病遺傳基因的人群更要警惕。
目前我國(guó)已成為世界第一糖尿病大國(guó)，9240萬(wàn)糖友，而上面說(shuō)到的糖尿病高危人群估計(jì)約3000萬(wàn)人，而且呈年輕化的趨勢(shì)，因此，定期體檢與全方位的干預(yù)是十分必要的。編輯/譚明
【關(guān)鍵詞】 早期糖尿病腎病 加味參芪地黃湯 中西醫(yī)結(jié)合療法
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥，及早治療十分重要。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病腎病28例，療效較好，并與單用西醫(yī)常規(guī)治療28例進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1一般資料臨床診斷為2型糖尿病合并早期腎臟損害共56例，隨機(jī)分為治療組28例，男16例，女12例，年齡46～70歲，平均(57.8±8.3)歲，糖尿病病程3.1～14年。對(duì)照組28例，男18例，女10例，年齡48～68歲，平均(58.7±7.9)歲，糖尿病病程3.5～14年。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用的Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，尿微量白蛋白排泄率20～200μg/min，即糖尿病腎?、笃冢懦渌蛩貙?dǎo)致的腎臟損害，無(wú)嚴(yán)重心、肝功能不良及嚴(yán)重高血壓者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，明確中醫(yī)證候分型為氣陰兩虛兼血瘀證者。
2治療方法
兩組均在糖尿病、低鈉、低蛋白飲食(
3治療結(jié)果
3.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及《糖尿病性腎病》[3]制定。①顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，尿微量白蛋白恢復(fù)正?；蜉^前下降50%以上;②有效：臨床癥狀改善，尿微量白蛋白較前下降30%~50%;③無(wú)效：臨床癥狀、尿微量白蛋白未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。
3.2結(jié)果
治療組28例中顯效13例，有效12例，無(wú)效3例，總有效率85.7%;對(duì)照組28例中顯效7例，有效11例，無(wú)效10例，總有效率64.3%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P
3.3不良反應(yīng)臨床治療過(guò)程中兩組均未有不良反應(yīng)和過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生。
4討論
糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。糖尿病腎病發(fā)病之初，病在肝腎，多表現(xiàn)為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀結(jié)[4]，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀是其主要治則。筆者以《沈氏尊生書(shū)》之參芪地黃湯化裁組成中藥復(fù)方。方中三陰并補(bǔ)，以收補(bǔ)腎治本之功，配之三瀉以瀉腎降濁利水，合黃芪、黨參益氣利水消腫，加丹參、川芎活血祛瘀。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，益腎化瘀降濁之效。實(shí)驗(yàn)證明，加味參芪地黃湯[5]既能擴(kuò)張腎血管，改善腎微循環(huán)，修復(fù)微血管損傷，又可提高機(jī)體免疫力，改善腎小球通透性，從而有效地防止和減少白蛋白尿，逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。本組結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法可以明顯降低糖尿病腎病尿微量白蛋白，使早期微量白蛋白尿得以逆轉(zhuǎn)，且臨床觀察基本無(wú)毒副作用，是一種較為理想的治療方法。
參考文獻(xiàn)
\[1\]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南\[S\].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.15-16.
\[2\].中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則\[S\].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.233-237.
\[3\]李保春.糖尿病性腎病\[M\].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003.58.
筆者根據(jù)中醫(yī)辨證結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，研制成糖脈通膠囊，用于治療糖尿病足獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
100例糖尿病足患者來(lái)自本院糖尿病門診及病房，均確診為糖尿病，同時(shí)合并糖尿病高危足或糖尿病足無(wú)骨質(zhì)破壞者。治療組50例，男性39例，女性11例；平均年齡(58.2±7.8)歲；病程最短9個(gè)月，最長(zhǎng)26年。對(duì)照組50例，男37例，女13例；平均年齡(44.6±11.2)歲；病程最短11個(gè)月，最長(zhǎng)27.5年。2組病例一般情況差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照鄭莜萸主編的2000版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證參照原中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病(糖尿病)專業(yè)委員會(huì)1992年通過(guò)的消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證治療的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床制定氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證標(biāo)準(zhǔn)如下：下肢麻木疼痛，足端發(fā)紫或蒼白或潰瘍紅腫或壞疽，伴口干口渴、肢倦乏力，舌黯有瘀斑，脈細(xì)澀或弦細(xì)?！?.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家委員會(huì)公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有糖尿病癥狀，2次或2次以上空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L，或有糖尿病癥狀，任意時(shí)間血糖均大于或等于11.1 mmol/L。
1.3.2 糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)公布的糖尿病足定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染，潰瘍形成或深部組織破壞。糖尿病足的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照常用Wagner分級(jí)法。0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，尚無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面潰瘍，臨床無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級(jí)：全足壞疽。
1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合中醫(yī)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證者。②符合WHO糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)。③糖尿病足無(wú)嚴(yán)重骨髓炎或嚴(yán)重?cái)⊙Y患者；無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者；無(wú)糖尿病酮癥酸中毒者。
1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)
①通過(guò)飲食控制，運(yùn)動(dòng)鍛煉，空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L；②因下肢動(dòng)脈閉塞癥等其他原因致壞疽或單純性糖尿病無(wú)神經(jīng)血管病變者或糖尿病足已有明顯骨質(zhì)破壞者；③未滿規(guī)定觀察期而中斷治療無(wú)法觀察療效者。
1.6 治療方法
2組患者均在糖尿病教育的基礎(chǔ)上，積極控制血糖；合并感染者據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。治療組服用糖脈通膠囊。藥物組成：當(dāng)歸100 g，川芎75 g，地龍75 g，蜈蚣10條，黃芪100 g，葛根100 g，桂枝30 g，天花粉150 g，麥冬75 g，赤芍125 g，桃仁50 g，紅花50 g，神曲50 g，水蛭45 g。上藥粉碎入膠囊，每粒0.4 g，每次4～6粒，每日3次。1個(gè)月為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程觀察效果。對(duì)照組給予糖脈康(成都中匯制藥有效公司生產(chǎn)，批號(hào)Z10970026)治療，每次1包，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。
1.7 觀察指標(biāo)及方法
1.7.1 安全性指標(biāo)
①三大常規(guī)、肝功能、腎功能；②不良反應(yīng)。
1.7.2 療效性指標(biāo)
①臨床主要癥狀變化；②空腹血糖(FBG)和餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，用美國(guó)強(qiáng)生公司的微量血糖儀測(cè)定；③血液流變學(xué)指標(biāo)；④神經(jīng)傳導(dǎo)速度：丹麥DISA1500型肌電圖儀。以選擇肢體優(yōu)勢(shì)側(cè)腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)分別測(cè)定；⑤下肢血管彩超。
1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)
1.8.1 糖尿病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)臨床癥狀、體征及化驗(yàn)檢查，參考原中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)1992年通過(guò)的消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及1999年WHO糖尿病專家咨詢報(bào)告制定。顯效：治療后癥狀、體征基本消失，F(xiàn)BG
1.8.2 疾病綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：臨床癥狀、體征總積分值下降≥2/3，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查基本恢復(fù)正常，或較治療前改善30%以上；有效：臨床癥狀、體征總積分值下降
1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)以x±s表示，治療前后及組間比較用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
(見(jiàn)表1～表4)表1 2組患者治療前后FBG、2 hPG、HbAlc比較(略)注：與本組治療前比較，P
3 討論
