時間：2022-12-18 10:45:33
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇糖尿病管理論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一般資料
本組45例患者，男33例，女12例，年齡48～67歲，病程10+5年。均為2型糖尿病患者。
病因分析
（1）血管病變長期血糖控制不理想，糖脂代謝紊亂，機體處于高糖、高凝、高粘狀態(tài)而發(fā)生管壁增厚、管腔狹窄，下肢供血逐漸減少。
（2）神經(jīng)病變高血糖微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧而發(fā)生神經(jīng)病變，導(dǎo)致周圍感覺神經(jīng)缺失，肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失，周圍運動神經(jīng)病變，骨間肌萎縮，足部脂肪墊變薄，跖骨頭突起。
（3）合并感染因神經(jīng)病變患者痛覺減低或消失。當(dāng)外界因素?fù)p傷局部組織造成傷口感染，引起糖尿病足，嚴(yán)重者導(dǎo)致壞疽。其次，糖尿病患者的白細胞功能障礙，多核細胞的移動趨化功能降低，噬菌能力下降，是導(dǎo)致感染的另一重要原因。{3}
（4）其它誘因
①患者缺乏糖尿病相關(guān)知識，對末梢神經(jīng)病變?nèi)缰w麻木，蟻走感、灼痛感等不及時就醫(yī)，足部潰爛不及時診治而造成糖尿病足。
②生活習(xí)慣不良，如嗜酒，不講衛(wèi)生，不注意防范。
③忽視足部護理，只注意心腦腎的防護。
治療方法
（1）控制血糖：
使FPG控制在4.4～6.1mmol/L
PPG控制在4.4～7.8mmol/L
（2）控制感染
根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗用藥選用兩種或以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
（3）傷口處理
清創(chuàng)去膿，每天換藥1～2次，局部用紅外線照射，及濕敷，濕敷液配制：生理鹽水100ml,胰島素8u，慶大霉素8萬u，654-210mg，局部壞死嚴(yán)重者，可予以祛腐生肌藥外敷。
（4）擴管改善微循環(huán)
（5）營養(yǎng)神經(jīng)
（6）降低血脂，抑制血小板聚集，促纖溶
（7）營養(yǎng)支持
（8）截肢：病變嚴(yán)重?fù)p壞骨質(zhì)感染擴大明顯，及時截肢。
護理方法：
（1）糖尿病知識教育
（2）戒煙
（3）每天檢查足，看足底有無大皰，割傷或跛足，尤其是要注意足趾之間。
（4）每天洗足，仔細擦足，特別是足趾之間。
（5）避免溫度過高或過低，洗澡前手試水溫。
（6）不要赤足。
（7）不要使用化學(xué)制劑。
（8）不使用足操作的一些工具。
（9）經(jīng)常檢查鞋內(nèi)有無異物。
（10）對干燥的足，可以在洗澡后稍擦護膚油。
（11）直著修前剪趾甲。
（12）確保每次就診時均檢查足。
（13）足皮膚有大皰或潰瘍時均看醫(yī)生。
參考文獻
[1]鄧堯利，糖尿病足的臨床護理體會[J]，使用醫(yī)技雜志2005；12（2）七月：385
1．1干預(yù)措施
對照組患者采用常規(guī)藥物治療方式，試驗組患者采用社區(qū)干預(yù)措施，具體包括：
①飲食指導(dǎo)?；颊邞?yīng)少食多餐，禁止暴飲暴食，多食五谷雜糧，少食淀粉含量高、糖分高的瓜果類食物，日常生活中適量運動，合理控制體重。
②運動指導(dǎo)。給予患者運動方面的指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多進行有氧運動，如慢跑、騎行、散步等，不做劇烈運動。日常生活中通過適量運動減輕體重。
③健康教育。對糖尿病患者實施健康教育，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良＃的飲食習(xí)慣，教導(dǎo)患者正確進行血糖監(jiān)測，通過宣傳單頁、報紙等對患者實施糖尿病疾病的教育，鼓勵糖尿病患者及其家屬多參與社區(qū)舉辦的健康知識講座，以提高自身及患者對糖尿病的防治知識儲備量。
④心理指導(dǎo)。糖尿病是一種慢性病，治療周期長，患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，護理人員應(yīng)及時給予患者指導(dǎo)，通過語言輔導(dǎo)以及列舉成功病例等開導(dǎo)患者，降低疾病治療期間的消極因素，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使患者積極面對疾病，耐心觀察患者的情緒變化情況，及時協(xié)助患者調(diào)節(jié)自身情緒’必要時可及時就醫(yī)。通過消除患者的不良情緒，防止患者出現(xiàn)代謝紊亂情況，并促使患者積極配合治療，幫助病情好轉(zhuǎn)。
⑤開展健康體檢。對該社區(qū)的糖尿病患者進行匯總并建立健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)每年為糖尿病患者實施1次體檢，體檢內(nèi)容包括血壓、體溫、脈搏、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等；社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)每年定期組織巡診，對納入檔案管理的糖尿病患者進行面對面的隨訪，觀察患者的病情變化，根據(jù)患者情況制定個性化用藥措施以及生活指導(dǎo)等，并及時記錄患者病情，將記錄表歸檔。
⑥實施雙向就診。社區(qū)管理過程中若發(fā)現(xiàn)糖尿病高危患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)療機構(gòu)確診；上級醫(yī)療機構(gòu)將控制效果較好或巳康復(fù)的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)中，反饋患者的基本信息，方便社區(qū)對患者進行管理，及時將患者納入健康管理服務(wù)中。
1．2觀察指標(biāo)
比較兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、三酰甘油以及糖化血紅蛋白情況。
1．3統(tǒng)計方法
采用SPSS13．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差床表示，用f進行檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0．05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者治療后的空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、三酰甘油以及糖化血紅蛋白水平均較治療前改善，但試驗組患者的改善水平明顯優(yōu)于對照組患者，兩組患者的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（／＞＜0．05）。
3討論
1.1一般資料
2011年1月~2013年3月,在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪的2型糖尿病患者244例,其中男128例,女116例,年齡38~74歲,平均年齡44.28歲。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡?9.24±2.14)mmol/L,餐后2h血糖(14.08±1.78)mmol/L。
1.2監(jiān)測指標(biāo)
治療1年后檢測患者的空腹血糖和餐后2h血糖情況。
1.3管理方法
1.3.1健康教育
要叮囑患者改善不良生活習(xí)慣,合理飲食、戒煙、限制飲酒、加強身體鍛煉。指導(dǎo)患者要定期到醫(yī)院監(jiān)測血糖、血脂、血壓、眼底和體重等情況。教予其正確的血糖測量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相關(guān)知識,預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后。
1.3.2藥物治療
指導(dǎo)患者正確、合理的用藥,勿機械用藥。注射胰島素控制血糖的患者要告知患者一個部位不能多次重復(fù)注射,應(yīng)交替使用,防止脂肪萎縮和硬結(jié)的發(fā)生；對于行口服降糖藥的患者,要囑其用藥時間和進餐時間的配合,要注意劑量的準(zhǔn)確應(yīng)用,如發(fā)生低血糖可口服糖水。
1.3.3血糖的監(jiān)測
加強患者血糖的監(jiān)測。對于有條件的患者囑其每周行1次血糖和尿糖監(jiān)測,病情穩(wěn)定后可每月檢測1次,掌握好患者的血糖變化情況,以期能夠及時調(diào)整治療方案,維持患者正常的血糖水平,這樣才能延緩病情的發(fā)展,防止并發(fā)癥的發(fā)生。
1.3.4個性化的治療方案
在本社區(qū)隨訪的患者中老年患者占有較大比重,針對這一特點,合理應(yīng)用治療糖尿病和其他基礎(chǔ)疾病的藥物,盡量避免藥物不良反應(yīng),制定個性化的
2型糖尿病的社區(qū)管理
藥物、飲食和運動方案,使其與患者個體特征相符。要使患者有正確的疾病治療觀,使其能夠接受規(guī)范化的治療方案,約束其不健康的生活方式,從而達到治療疾病的目的。
1.3.5運動療法
2型糖尿病與肥胖、缺少運動相關(guān)。運動可加速脂肪的分解,加強脂肪細胞中酶的活性,使得血脂降低,體重減輕。對于2型糖尿病,運動還可改善患者的胰島素抵抗,加強血糖的消耗,使得血糖降低。要使患者知曉運動療法的重要性和長期性,應(yīng)循序漸進、長此以往、持之以恒。要根據(jù)不同的患者和不同的病情制定不同的運動方案,囑其勿空腹運動,以免發(fā)生低血糖。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
經(jīng)1年的積極管理,患者的空腹血糖和餐后2h血糖(7.22±1.18)mmol/L、(9.27±1.32)mmol/L,與在社區(qū)管理前相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
1.1一般資料
收集2010年1月至2013年1月寧波市第四醫(yī)院辦理出院手續(xù)的300例無并發(fā)癥的糖尿病患者，按干預(yù)方法不同分為觀察組和對照組，各150例。觀察組男82例，女68例；年齡36～80歲，平均（58.7±2.4）歲；體質(zhì)量45～80kg，平均（68.5±3.4）kg；病程1～3年，平均（1.8±06）年。對照組男90例，女60例；年齡40～82歲，平均（55.4±3.1）歲；體質(zhì)量50～85kg，平均（61.4±4.2）kg；病程0.5～3年，平均（2.1±0.9）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。
1.2方法
兩組患者均在出院時建立健康檔案，對照組患者給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括監(jiān)測、服藥、飲食、休息及運動等方面的注意事項，出院1周進行第1次隨訪，其后6個月隨訪1次，注意隨訪期間有無低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥發(fā)生，有無因并發(fā)癥就診等；觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上給予社區(qū)管理。
1.2.1社區(qū)管理方案
出院前準(zhǔn)備：首先在患者出院前2d對其進行身體狀況評估，并發(fā)放糖尿病知識調(diào)查問卷，讓患者及其家屬一同參與調(diào)查，評估患者對糖尿病相關(guān)知識的掌握程度，進行針對性的健康宣傳。隨訪及健康指導(dǎo)：患者出院第1周進行第1次隨訪，以后每月進行一次電話隨訪，每3個月進行一次家庭訪視，回訪的主要內(nèi)容是了解患者飲食習(xí)慣、運動、血糖水平、病情和心理變化等情況。根據(jù)患者的具體情況分別給予正確的運動指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，教會患者對血糖水平進行監(jiān)測，出現(xiàn)并發(fā)癥的及時要求糖尿病醫(yī)生及其他專科醫(yī)生會診。知識教育：定期舉辦糖尿病相關(guān)知識講座，通知觀察組各患者參加，通過知識講座增加患者對糖尿病疾病的認(rèn)識，學(xué)會自我監(jiān)測，同時還可促建患者之間的交流，促進康復(fù)。
1.2.2觀察指標(biāo)
比較兩組患者在1年內(nèi)不同時段（1周、6個月、1年）的血糖控制水平、醫(yī)囑遵從情況及并發(fā)癥發(fā)生率等差異，并以試卷或問答的形式了解兩組患者對糖尿病認(rèn)知程度的差異。
1.3統(tǒng)計方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者在出院1周后血糖控制水平、糖尿病認(rèn)知水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；在6個月及1年后的隨訪中觀察組患者血糖控制水平明顯低于對照組，糖尿病認(rèn)知水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。出院1周后血糖檢測、運動及飲食控制和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），出院6個月及1年后，觀察組患者血糖自我檢測、運動及飲食控制明顯優(yōu)于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。
3討論
治療情況：口服1種藥物101例(36.1%)，≥2種179例(63.9%)；血糖檢測：控制不佳123例(43.9%)，反復(fù)多變74例(26.5%)，基本穩(wěn)定28例(10%)，正常55例(19.6%)。治療依從性與相關(guān)知識的調(diào)查分析：治療依從性普遍較低，女性比男性更低，男女之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率較低，多數(shù)患者對糖尿病知識的了解明顯缺乏。見表1和表2。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村糖尿病患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率普遍低，特別是治療的依從性較低，其優(yōu)良率29.6%，女性更低。58.2%的患者對血糖的正常值不清楚，30.7%的患者回答模糊不清，僅11.1%的患者回答正確；63.2%的患者不了解低血糖的癥狀，67.9%的患者不知道低血糖的自我急救方法。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，本組調(diào)查對象的糖尿病并發(fā)癥的比例較高。
導(dǎo)致糖尿病知識知曉率和治療依從性低的主要原因：①缺少衛(wèi)生科普宣傳力度：當(dāng)?shù)卣畬r(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生科普宣傳的投入力度不足，導(dǎo)致社區(qū)科普宣傳活動減少，居民缺乏對糖尿病知識的了解途徑。調(diào)查顯示，不同性別、職業(yè)和文化程度的患者，對糖尿病知識的了解和掌握具有明顯差異，特別是與受教育程度和經(jīng)濟收入有密切關(guān)系。文化程度越低，經(jīng)濟收入越少，患者的治療依從性越差。本資料統(tǒng)計，50%的文盲或小學(xué)文化程度的患者對糖尿病的發(fā)生發(fā)展、藥物治療、飲食控制、血糖監(jiān)測了解甚少。一些家庭經(jīng)濟條件差的患者，經(jīng)常出現(xiàn)擅自減藥或減少服藥次數(shù)，甚至停藥，導(dǎo)致血糖反復(fù)波動，病情得不到有效控制，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量。②醫(yī)療保障薄弱：大多數(shù)農(nóng)村患者的社會保障力度較低，特別是醫(yī)療保障的力度明顯低于城鎮(zhèn)職工，醫(yī)療費用的自付比例較高。糖尿病是慢性病，需要長期服藥和血糖的監(jiān)測，醫(yī)療費用的支出較高，對收入較低的農(nóng)村患者來說難以承受，影響了患者的治療依從性，特別是文化程度低的女性患者治療依從性更差。③患者的自身因素：有些老年人身患多種疾病，除了糖尿病外，還有其他各種慢性病，如高血壓、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、心臟病、腦卒中等，治療費用大，療效不明顯，失去繼續(xù)治療的信心。另外，老年人的記憶力較差，對藥物劑量、使用方法和服藥時間記憶不清，導(dǎo)致誤服、漏服、多服，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)就會停藥，甚至放棄治療。④醫(yī)務(wù)人員告知不全：就診時醫(yī)生對患者堅持服藥的重要性及藥物的不良反應(yīng)交代不清，一旦藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)時，患者就會對醫(yī)生的診治產(chǎn)生疑慮，對藥物產(chǎn)生畏懼心理，就會擅自停藥或改藥。另外，醫(yī)生對患者的飲食控制、服藥頻次、數(shù)量、時間等相關(guān)信息告知不全時，常常會影響患者的遵醫(yī)行為。
有人研究表明，糖尿病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量取決于自我管理的好壞[3]，為此，筆者建議應(yīng)做好以下工作：①加強社區(qū)健康教育：地方政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生科普的投入，衛(wèi)生部門應(yīng)借助村委會、居委會平臺，大力開展社區(qū)健康教育活動，提高居民的科學(xué)素養(yǎng)和保健意識。活動形式要豐富多彩，內(nèi)容要通俗易懂，便于農(nóng)村居民的理解、記憶、參與。大量的流行病學(xué)研究顯示，吸煙是糖尿病、冠心病、腦卒中等的主要危險因素之一[4]。本調(diào)查對象中，男性患者中79例有長期吸煙史，其中86例并發(fā)不同程度的心腦血管疾病。因此，在開展社區(qū)衛(wèi)生科普宣傳時，加強宣傳吸煙對人類的危害性，強調(diào)控?zé)熜袨榈闹匾裕瑤椭藗兘⒖茖W(xué)健康的生活方式，減少糖尿病和并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。②建立良好醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高服務(wù)質(zhì)量，耐心細致地向患者交代清楚用藥的細節(jié)和病情的演變，使患者對治療產(chǎn)生安全感。并針對老年患者記憶力差、健忘等特點，在制定治療方案時要盡量簡化，盡可能減少服藥次數(shù)和種類。根據(jù)病情和經(jīng)濟狀況，篩選療效確切、不良反應(yīng)小、相對廉價的藥物進行治療，從而提高患者的治療依從性。同時要反復(fù)強調(diào)堅持服藥、控制飲食、適當(dāng)運動的重要性，要使患者認(rèn)識到糖尿病是終身疾病，治療必須持之以恒。③加強社區(qū)慢性病的管理：農(nóng)村地區(qū)的糖尿病大多數(shù)為2型糖尿病，常在心腦血管疾病或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)。因此在給居民進行健康檢查時，將血糖檢測作為常規(guī)項目，減少漏診的可能。本調(diào)查中有不少患者伴有多種及不同程度的慢性并發(fā)癥，預(yù)后較差，這些患者應(yīng)列入重點關(guān)注的對象。糖尿病的綜合治療和管理是一個長期動態(tài)的過程，糖尿病的健康教育是反復(fù)不斷進行的工作，應(yīng)加強隨訪與反饋[5]。因此，在開展社區(qū)慢性病管理中應(yīng)把糖尿病列入社區(qū)重點管理的對象，通過全科團隊下鄉(xiāng)、家庭醫(yī)生上門服務(wù)、熱線電話、建立個人健康檔案等形式，加強與患者的聯(lián)系，并通過電子信息化管理，加強病情監(jiān)測，減少遠期大血管疾病的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生存質(zhì)量。④加大農(nóng)村醫(yī)療保障的力度：調(diào)查顯示，由并發(fā)癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用要占糖尿病患者終身醫(yī)療費用的70%～80%[6]。政府應(yīng)加大農(nóng)村合作醫(yī)療的保障力度，提高農(nóng)村糖尿病患者的治療依從性，自覺進行血糖的監(jiān)測，對防治并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展十分重要。
作者：朱祖紅陸明霞徐芳單位：上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的嚴(yán)重慢性并 發(fā)癥之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明確其定義為：糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或 因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致 殘、致死的主要因素。末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足、 細菌感染等常常是其發(fā)生發(fā)展的重要原因，臨床主要表現(xiàn) 為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等癥狀。近年來，糖 尿病的發(fā)生率在逐年升高，糖尿病足患病人數(shù)也在逐漸增 多，但發(fā)生率及所占比例卻在逐年下降，這都得益于糖尿 病診療措施的完善，如采用中西結(jié)合，內(nèi)外合治，多法并施 的綜合療法，其中護理起了十分重要的作用。下面擬從臨 床護理的一些實踐，結(jié)合權(quán)威文獻資料有關(guān)臨床護理的可 靠證據(jù)，就糖尿病足護理中的幾個關(guān)鍵問題進行探討。
1 對糖尿病飲食控制的“度”的把握
糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環(huán)節(jié)。一般原則是，糖尿病病程較短，體質(zhì)較好，以糖尿 病足為首發(fā)表現(xiàn)，且創(chuàng)面多為濕性壞疽者，要求嚴(yán)格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創(chuàng)口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入應(yīng)適當(dāng)增 加，否則創(chuàng)面組織缺乏營養(yǎng)支持，生長乏源，難以愈合。有 學(xué)者認(rèn)為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質(zhì)[4]。然而，是否予充足的營 養(yǎng)補給應(yīng)該結(jié)合患者的體重指數(shù)（BU1)情況、合并并發(fā)癥 多少、當(dāng)前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴(yán)格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾病（如結(jié)核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應(yīng)積極給予必要的營養(yǎng)補充，包括精細優(yōu)質(zhì)蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調(diào)飲食控制應(yīng)當(dāng)個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發(fā)癥而異。
2 心理護理的“過度”與“不及”
由于糖尿病病程長，難治愈，并發(fā)癥多，致殘率高，給 患者帶來巨大精神負(fù)擔(dān)；同時高昂的醫(yī)療費用給患者造成 沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要來 源于精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)兩方面。于是，這部分患者往往 因悲觀失望而迫切希望得到來自家人，朋友及醫(yī)護人員的 關(guān)心、鼓勵和安慰，同時又特別容易被激惹，表現(xiàn)為言語過 激，脾氣暴躁，無名怒火。因此，醫(yī)護人員在實施護理之 前，要了解患者的家庭背景（是否為空巢家庭、喪偶等）及 性格特點，揣摩其心理變化，有針對性地實施心理護理和 調(diào)試。大量的臨床護理實踐及研究已證實，心理護理可以 發(fā)揮藥物所不能替代的作用。然而，對DF患者而言，心理 護理也必須把握好過度與不及的問題。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理，常常在對其實施心理護理時將素時的 積怨莫名的往醫(yī)護人員身上發(fā)泄。這時，心理護理多了不 如少的好；相反，對于性情溫和而渴求得到關(guān)心的患者，耐 心細致的心理調(diào)試將有助于其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，利于 疾病康復(fù)。
對糖尿病飲食控制的“度”的把握糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環(huán)節(jié)。一般原則是，糖尿病病程較短，體質(zhì)較好，以糖尿 病足為首發(fā)表現(xiàn)，且創(chuàng)面多為濕性壞疽者，要求嚴(yán)格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創(chuàng)口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入應(yīng)適當(dāng)增 加，否則創(chuàng)面組織缺乏營養(yǎng)支持，生長乏源，難以愈合。有 學(xué)者認(rèn)為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質(zhì)[4]。然而，是否予充足的營 養(yǎng)補給應(yīng)該結(jié)合患者的體重指數(shù)（BU1)情況、合并并發(fā)癥 多少、當(dāng)前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴(yán)格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾?。ㄈ缃Y(jié)核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應(yīng)積極給予必要的營養(yǎng)補充，包括精細優(yōu)質(zhì)蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調(diào)飲食控制應(yīng)當(dāng)個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發(fā)癥而異。
3 胰島素使用的價值及其“利”與“弊”
將胰島素應(yīng)用于糖尿病足的局部治療已經(jīng)很普遍，目 前認(rèn)為胰島素可以改善局部組織對葡萄糖利用，減少乳酸 堆積，促進感染局部M值升高，增強細胞修復(fù)力[6];可以 降低局部血糖，加速組織修復(fù)，使新鮮肉芽組織形成及利 于潰瘍愈合[7]。對于胰島素用量的大小，胰島素使用的類 型、是否稀釋以及稀釋的度等問題，就近十年的相關(guān)文獻 來看，差別很大。劑量大小尚可根據(jù)局部潰瘍面的大小靈活選擇，對于劑型的選擇上，還未發(fā)現(xiàn)有關(guān)普通胰島素、人 工胰島素、混合胰島素之間的療效差異的試驗和臨床研究 結(jié)論。稀釋與否及稀釋度的循證學(xué)證據(jù)尚缺如。因此，盡 管胰島素在治療糖尿病足方面呈現(xiàn)出有益的作用和價值， 但目前的證據(jù)來源還停留在經(jīng)驗的層面。目前的共識是， 胰島素的使用并不是多多益善，一般地，對于血糖控制較 理想的患者，足部胰島素的使用有造成局部低血糖之弊， 使抵抗力降低，影響潰面愈合；而對于胰島素抵抗（insL1n resistance R)和/或高胰島素血癥（hyperjnsu丨inmia)患者，由于其可通過促進脂質(zhì)合成及剌激動脈內(nèi)膜平滑肌細胞 增殖而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，這于創(chuàng)面愈合顯 然不利，此時局部胰島素的使用應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。因此，我們認(rèn) 為在缺乏可靠的循證學(xué)證據(jù)之前，是否局部使用胰島素應(yīng) 結(jié)合患者的局部及全身情況而定。
4 中藥外用的適應(yīng)癥及其“揚”與“棄”
臨床和試驗研究結(jié)果已證實，中藥具有改善局部血循 環(huán)，促進新生血管形成，加速潰瘍愈合的作用。并在臨床 上得到小范圍應(yīng)用。然而，目前文獻有關(guān)中藥外用治療糖 尿病足的報道多屬小樣本、非隨機、非盲法研究，個人經(jīng)驗 色彩較濃厚。因而，其被認(rèn)可和推廣尚缺乏令人信服的證 據(jù)。就糖尿病足而言，按糖尿病足W angr分級法（即將糖 尿病足分為0 ~ 5級：0級一有發(fā)生足部潰瘍的高度危險 性，但尚沒有潰瘍形成；1級一有淺表性潰瘍，沒有臨床感 染征象，但可出現(xiàn)胼胝；2級一有較深足部潰瘍，可伴有蜂 窩組織炎，但無深部膿腫和骨髓炎的形成；3級一可出現(xiàn)深 部感染、骨髓炎和膿腫；4級一有局限性壞疽：5級一壞疽累 及整個足部。）指導(dǎo)中藥的局部外用更具有科學(xué)性。我們 認(rèn)為，0 1級潰瘍是中藥湯劑使用的適應(yīng)癥，2級非開放性 潰瘍?nèi)钥蛇m當(dāng)?shù)倪x擇中藥治療。任何2級以上的開放性足 潰瘍，中藥湯劑的使用原則上應(yīng)列為禁忌。依據(jù)有以下幾 個方面:①創(chuàng)面新生組織嬌嫩，局部神經(jīng)損害不同程度損 害，感覺減退，浸泡或熏洗時易造成燙傷;②中藥湯劑殘渣 微粒較多，易留置或藏匿于創(chuàng)口深部及褶皺處，形成異物， 影響愈合;③創(chuàng)口急性期膿液及分泌物較多，中藥浸泡或 熏洗有造成膿液之弊，使感染擴散?，F(xiàn)代藥理證實[8]，桂 枝具有擴張血管、促進發(fā)汗、鎮(zhèn)痛抗菌之效；伸筋草、紅花 等活血祛淤藥具有改善血液的濃、粘、凝聚狀態(tài)，抑制血小 板聚集[9]，改善局部供血、供氧，促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢 復(fù)，可作參考使用。
