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【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔(dān)。
3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
新加坡醫(yī)療保障制度的特點主要體現(xiàn)在：一是適合本國國情。20世紀(jì)80年代初起，隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發(fā)，在中央公積金制度的基礎(chǔ)上，逐步建立和發(fā)展適合本國國情的社會醫(yī)療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔(dān)醫(yī)療費用的模式，確保為國民提供基本的醫(yī)療保障。二是體現(xiàn)了公平與效率的原則。采取統(tǒng)一籌資比例，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數(shù)，更高的報酬可以積累更多的醫(yī)療保健儲蓄，從而得到更優(yōu)越的醫(yī)療待遇，又體現(xiàn)了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗與教訓(xùn)，創(chuàng)立了個人保健儲蓄、社會醫(yī)療保險和政府醫(yī)療津貼的醫(yī)療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫(yī)療融資的財源，而且大大提高了醫(yī)療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫(yī)患雙方的制約機制，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫(yī)療保障資源配置。政府一方面開設(shè)公立醫(yī)院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫(yī)療服務(wù)，同時也允許開設(shè)私人醫(yī)院和診所，讓患者有醫(yī)療的選擇權(quán)。另一方面，政府允許醫(yī)院設(shè)立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經(jīng)濟能力與需求，選擇病房的等級。
2兩國總體衛(wèi)生狀況及特點
比較新加坡是經(jīng)濟發(fā)達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫(yī)療衛(wèi)生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛(wèi)生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛(wèi)生狀況，世界衛(wèi)生組織（WHO）和2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)表明，新加坡衛(wèi)生總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比、衛(wèi)生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛(wèi)生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產(chǎn)兒）則低于中國［1，3］。以上數(shù)據(jù)表明新加坡的生活質(zhì)量和健康指數(shù)都優(yōu)于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經(jīng)濟和生存環(huán)境，也與其完善的醫(yī)療保健制度有著密切的聯(lián)系。二是醫(yī)療資源分析，新加坡雖然醫(yī)院總數(shù)和醫(yī)護人員總數(shù)較少，但是按總?cè)丝诰趾螅c中國幾乎相似。另外，新加坡醫(yī)院設(shè)施較好，人員素質(zhì)較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫(yī)療保險、大病救助險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌集資金渠道對應(yīng)于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔(dān)。
3新加坡醫(yī)療保障體系制度的經(jīng)驗及對我國醫(yī)改的啟示
3．1新加坡醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗：主要體現(xiàn)在：一是衛(wèi)生政策目標(biāo)明確。最終目標(biāo)是為公民提供廣泛、現(xiàn)代化與高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保國民獲得優(yōu)質(zhì)并負擔(dān)得起的醫(yī)療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛(wèi)生服務(wù)體系由公立和私立雙重系統(tǒng)組成。二者分工明確，初級保健多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都可提供，而住院服務(wù)則主要由公立醫(yī)院提供。三是高效的醫(yī)院管理模式。公立醫(yī)院實現(xiàn)了所有權(quán)（國家所有）和經(jīng)營權(quán)（私人有限公司）分離。醫(yī)院的管理權(quán)，由政府轉(zhuǎn)交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫(yī)院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務(wù)收支，醫(yī)院業(yè)務(wù)，行政管理等自。同時引用了商業(yè)會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務(wù)原則和責(zé)任。公立醫(yī)院接受政府提供的醫(yī)療服務(wù)補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫(yī)院。政府對公立醫(yī)院的補助約占醫(yī)院總支出的58％。
3．2對我國醫(yī)改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經(jīng)濟實力、發(fā)展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的建設(shè)不能完全生搬硬套。我們應(yīng)汲取有益的經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，結(jié)合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫(yī)療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫(yī)改的啟示主要有四點：一是學(xué)習(xí)新加坡高效的醫(yī)院管理模式。以省級為單位，對公立醫(yī)院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫(yī)院的政府補貼，使醫(yī)院逐步發(fā)展成真正的非營利性醫(yī)院，為民眾提供優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門的職能，衛(wèi)生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規(guī)上進行調(diào)控，不過問具體事務(wù)。二是改善并逐步完善中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。我國的醫(yī)療保險完全由政府支付13億人口的醫(yī)療費用是不現(xiàn)實的，而是應(yīng)該由商業(yè)保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！?。在衛(wèi)生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現(xiàn)為27．5％［3］），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險支出約25％，個人負擔(dān)30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療制的建設(shè)，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。加大全科醫(yī)生的培訓(xùn)力度，提高基層醫(yī)生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構(gòu)就醫(yī)者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔(dān)起預(yù)防保健，常見病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等服務(wù)，群眾信得過的初級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，逐步提高基本醫(yī)療保健服務(wù)在初級保健機構(gòu)的比例。實行雙向轉(zhuǎn)診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛(wèi)生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預(yù)藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔(dān)。
4結(jié)論
建立管理文件
合理的規(guī)章制度不僅可以避免工作中的差錯，還可以激發(fā)工作人員熱情[7]。組織機構(gòu)設(shè)定后，就需要建立質(zhì)量手冊、質(zhì)量體系程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作程序，明確各級各類人員職責(zé)，制定各項規(guī)章制度，用以規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生裝備質(zhì)量控制工作的開展和實施。具體內(nèi)容可參照國家和軍隊相關(guān)法律法規(guī)制定。在嚴(yán)格落實國家和部隊有關(guān)法律、法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)自身情況，明確院長、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、監(jiān)督員、檢測人員等7類人員的職責(zé)，制定醫(yī)療衛(wèi)生裝備采購質(zhì)量管理制度、質(zhì)量驗收制度、使用和(或)維護人員培訓(xùn)與考核制度、不良事件監(jiān)測報告制度等規(guī)章制度，建立呼吸機、麻醉機裝置、高頻電刀、多參數(shù)監(jiān)護儀、通用電氣等安全檢測裝置的測量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
具體操作實施
1采購控制
醫(yī)療衛(wèi)生裝備的質(zhì)量控制在設(shè)備購置之前便已經(jīng)開始，要選擇良好的品牌、適當(dāng)?shù)墓δ?、良好的售后服?wù)[8]。醫(yī)療衛(wèi)生裝備選型時應(yīng)對臨床需求、裝備技術(shù)性能進行符合性評定，不得選技術(shù)性能落后、存在重大安全隱患、供應(yīng)商資質(zhì)不全等產(chǎn)品；采購時應(yīng)充分考慮開展衛(wèi)生裝備質(zhì)量控制檢測所需的檢測設(shè)備、人員培訓(xùn)、技術(shù)資料等內(nèi)容；到貨驗收時，除一般的符合性驗收檢查外，還需檢查是否滿足采購合同上明確的技術(shù)參數(shù)，還需對電氣安全、性能指標(biāo)進行檢測、檢定并建立安裝驗收報告，作為后續(xù)醫(yī)療衛(wèi)生裝備的質(zhì)量控制基礎(chǔ)。
2醫(yī)療衛(wèi)生裝備使用控制
醫(yī)療衛(wèi)生裝備使用科室應(yīng)當(dāng)指定專人負責(zé)，專人管理，嚴(yán)格落實使用管理制度、維護保養(yǎng)制度和使用操作規(guī)程，嚴(yán)格交接手續(xù)，監(jiān)督裝備運行環(huán)境條件，愛護裝備，使用期間不得離開工作崗位，如發(fā)生故障后立即停機；按要求、按周期進行質(zhì)量控制檢測，嚴(yán)禁使用未經(jīng)檢測或檢測不合格的衛(wèi)生裝備；建立質(zhì)量控制室，各種相關(guān)記錄詳細填寫并妥善保管；衛(wèi)生裝備使用人員應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，考核合格后才能使用裝備[9]，大型醫(yī)用設(shè)備必須取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》持證上崗；大型醫(yī)療設(shè)備實行“三證”管理[10]，即必須有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》。
3質(zhì)量控制檢測
依據(jù)國家和軍隊有關(guān)要求，建立、健全質(zhì)量控制檢測的標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；培訓(xùn)檢測人員考核合格取得相應(yīng)資質(zhì)，購置衛(wèi)生裝備的質(zhì)量控制檢測標(biāo)準(zhǔn)裝置用以具體開展衛(wèi)生裝備質(zhì)量控制檢測工作；嚴(yán)格落實《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《軍隊衛(wèi)生裝備質(zhì)量控制工作通用要求(試行)》和《衛(wèi)生裝備質(zhì)量控制檢測技術(shù)規(guī)范(試行)》等各項計量質(zhì)控法規(guī)，嚴(yán)格按要求進行檢測，新購置衛(wèi)生裝備和故障修復(fù)后衛(wèi)生裝備也必須經(jīng)檢測合格后才能交付臨床使用；增強檢測人員的責(zé)任意識，嚴(yán)格執(zhí)法，原始記錄、檢測報告要客觀、真實，數(shù)據(jù)處理、表達和量的單位使用要符合相關(guān)規(guī)范；經(jīng)檢測的衛(wèi)生裝備要粘貼質(zhì)量檢測標(biāo)識，標(biāo)明“合格”或“停用”，并注明有效期；屬強制計量檢定范圍的衛(wèi)生裝備，按照原有醫(yī)學(xué)計量有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
[論文摘要] 農(nóng)民工是當(dāng)代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實意義。
目前我國流動人口已經(jīng)達到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強流動性這個特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工估計為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點地區(qū)湖北公安、省級試點地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實行的是國家——單位負責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展差距進一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。
2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費用增長過快；其三，醫(yī)院收費高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于
3.醫(yī)療保險制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險制度在規(guī)則設(shè)計上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險負擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點，而且是維護社會穩(wěn)定和經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實際需要與經(jīng)濟承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機結(jié)合起來進行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度?？傊?，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現(xiàn)實，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強的特點，要實行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機構(gòu)。另一方面也要加強農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠發(fā)展，并針對目前農(nóng)民工流動性強、工資水平低等特點，制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。 轉(zhuǎn)貼于
[論文摘要]宜興市零售藥店同時兼營醫(yī)療器械，在經(jīng)營醫(yī)療器械方面，存在有證無經(jīng)營活動、超范圍經(jīng)營等問題，這些問題產(chǎn)生的原因是多方面的，主要是從業(yè)人員法規(guī)和業(yè)務(wù)知識較差，醫(yī)療器械品種繁多且不斷調(diào)整，法規(guī)不配套；解決這些問題的方法主要為加強培訓(xùn)，幫扶企業(yè)確立質(zhì)量控制意識，優(yōu)化資源，實現(xiàn)科學(xué)監(jiān)管。
自新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》實施以來，宜興市零售藥店經(jīng)營企業(yè)的發(fā)展經(jīng)歷了從無序到有序、從少到多的過程，政府對藥械的監(jiān)管力度也不斷加強，為確保藥械產(chǎn)品的安全有效提供了有力保障。但是，隨著市場經(jīng)濟的高速發(fā)展和政府監(jiān)督管理工作的不斷深入，藥品零售企業(yè)在兼營醫(yī)療器械方面也逐漸暴露出存在的問題。目前宜興市有兼營醫(yī)療器械的零售藥店125家，這些藥店經(jīng)營醫(yī)療器械的范圍為二類醫(yī)療器械：基礎(chǔ)外科手術(shù)器械、普通診察器械、中醫(yī)器械、電子壓力測量裝置、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料，避孕器械；經(jīng)營醫(yī)療器械品種數(shù)為5到550個之間，品種數(shù)在20個以下的有57家藥店，各藥店銷售醫(yī)療器械金額在100元～110萬元之間。06年125家藥店醫(yī)療器械銷總額近240萬元，而藥品銷售總額近4000萬元，醫(yī)療器械占藥品銷售的比例為6%。
1存在問題
1.1有證無經(jīng)營活動
醫(yī)療器械經(jīng)營屬于專項前置審批，也就是說，醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)必須先取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》后，才能向工商行政管理部門申辦《營業(yè)執(zhí)照》。零售藥店為了吸引顧客，留住顧客，抱著寧有不缺的心理，領(lǐng)取《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，取得醫(yī)療器械經(jīng)營資質(zhì)，但是是否真正經(jīng)營，以后看情況再說；有的企業(yè)不知道自己該經(jīng)營哪些范圍，經(jīng)營的品種也僅是一類醫(yī)療器械，導(dǎo)致了《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》滯留在一部分零售藥店中，審批數(shù)量和實際經(jīng)營數(shù)量不相符。
1.2超范圍經(jīng)營
由于這些零售藥店許可證范圍為基礎(chǔ)外科手術(shù)器械、普通診察器械、中醫(yī)器械、電子壓力測量裝置、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料，避孕器械，而目前市場上的個別貼膏屬于第二類醫(yī)療器械，且市場需求良好，但不在上述范圍之中，導(dǎo)致部分零售藥店在利益的驅(qū)動下超范圍經(jīng)營該品種。
1.3隨意變更有關(guān)人員、地址
藥店負責(zé)人和質(zhì)量管理人等關(guān)鍵崗位人員隨意增加或變動，卻不到藥監(jiān)部門履行相應(yīng)增加或變更手續(xù)，造成企業(yè)實際人員配備與申辦許可證時的人員檔案嚴(yán)重不符，由于這部分藥店負責(zé)醫(yī)療器械質(zhì)量工作的均由藥師擔(dān)任，在06年中，辦理《藥品經(jīng)營許可證》有45家，同時辦理醫(yī)療器械許可證變更手續(xù)的僅5家，另有40家藥店未及時辦理醫(yī)療器械方面的變更手續(xù)。
1.4臺帳不全，檔案不真實
零售藥店購進醫(yī)療器械不做記錄，或是沒有專門的記錄臺帳，與藥品混記，不能及時有效收集供應(yīng)單位的資料，供應(yīng)商提供的有關(guān)資料不能正確審核，對醫(yī)療器械缺乏有效管理。
2問題形成的原因
上述問題形成的原因是多方面的，主要有以下幾個方面。
2.1企業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，業(yè)務(wù)水平偏低
醫(yī)療器械品種繁多，從一根棉簽、一塊紗布到大型的CT全部屬于醫(yī)療器械，品種繁多的醫(yī)療器械，需要企業(yè)人員掌握不同的專業(yè)知識。企業(yè)開辦時，依據(jù)《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》和《江蘇省醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)檢查驗收標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)質(zhì)量管理人員有學(xué)歷和專業(yè)的要求，但對企業(yè)其他人員無強制要求，而企業(yè)質(zhì)量管理人員不一定是企業(yè)的實際營銷人員，并且經(jīng)常性不在職在崗，且其他人員素質(zhì)較低，對醫(yī)療器械知識掌握甚少，經(jīng)營品種少的單位，平時基本無銷售活動，或是僅銷售一類醫(yī)療器械。
2.2企業(yè)法律觀念淡薄，片面追逐經(jīng)濟利益
企業(yè)比較重視經(jīng)濟利益，不重視學(xué)習(xí)法規(guī)，違反法規(guī)的事件時有發(fā)生，根本原因是企業(yè)負責(zé)人普遍對醫(yī)療器械法律法規(guī)知識知之甚少，學(xué)習(xí)法規(guī)的自覺性不強，同時，企業(yè)規(guī)模小、生存條件差，為了在競爭中獲取最大利益，故意避開規(guī)定，弄虛作假，違規(guī)經(jīng)營。例如有的企業(yè)明知自己已超范圍經(jīng)營，卻抱著僥幸心里，不去藥監(jiān)部門做變更增項申請，有的企業(yè)地址、負責(zé)人、質(zhì)量管理人員已經(jīng)變更，而不去藥監(jiān)部門辦理變更手續(xù)。
2.3醫(yī)療器械分類目錄不斷調(diào)整，監(jiān)管法規(guī)不太健全
醫(yī)療器械產(chǎn)品種類繁多，品種復(fù)雜，科技含量較高。一方面，隨著經(jīng)濟和科學(xué)的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的產(chǎn)品；另一方面，目前現(xiàn)行的醫(yī)療器械分類目錄也在市場反饋信息中不斷調(diào)整，許多產(chǎn)品是否屬于醫(yī)療器械，以及屬于醫(yī)療器械中哪個類別經(jīng)常發(fā)生變化；其三，醫(yī)療器械實行三級注冊制度，相同的產(chǎn)品在不同的地區(qū)可能出現(xiàn)不同的注冊類別；其四，國家明確了一部分不需要領(lǐng)取許可證即可經(jīng)營的醫(yī)療器械品種。因此，某些品種是否劃歸醫(yī)療器械管理，處于不確定狀態(tài)，今天屬于醫(yī)療器械，明天可能不屬于醫(yī)療器械，這也是造成超范圍經(jīng)營現(xiàn)象的一個客觀原因。并且，我國對醫(yī)療器械的監(jiān)管起步晚，法律法規(guī)還不太健全，對某些情況沒有具體規(guī)定，如許可證上規(guī)定的經(jīng)營方式劃分不明確，零售之間可以相互購進，質(zhì)量負責(zé)人不在職在崗、記錄不真實等情形未作出明確的規(guī)定，有的法規(guī)條文缺乏具體可操作性，由于法規(guī)在這些方面沒有相應(yīng)的措施，監(jiān)管人員只能是口頭說服，缺乏實際效力。
零售藥店兼營醫(yī)療器械出現(xiàn)這些問題的危害是嚴(yán)重的，既浪費了大量的監(jiān)管資源，也不能對企業(yè)信息進行有效控制，企業(yè)也容易出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，造成群眾使用醫(yī)療器械方面存在安全隱患。
3解決問題的對策
3.1加大法規(guī)的培訓(xùn)力度，提高企業(yè)的守法意識
通過召開會議、舉辦培訓(xùn)、網(wǎng)上公示、現(xiàn)場檢查等方式，促使零售藥店負責(zé)人、質(zhì)量管理人員熟悉醫(yī)療器械方面的法律法規(guī)，增強法制意識，自覺做到依法經(jīng)營，形成知法、懂法、守法的良好氛圍。對從業(yè)人員的培訓(xùn)和考核，不僅要重視崗前培訓(xùn)，還強調(diào)日常管理中的培訓(xùn)和考核，提高相關(guān)人員的法規(guī)意識和相關(guān)專業(yè)知識技能，通過報紙、藥訊以問答等多種形式，廣泛宣傳《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證管理辦法》等器械法律法規(guī)，為這些法律法規(guī)的貫徹實施打下良好的基礎(chǔ)。
3.2調(diào)整準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強日常監(jiān)督
目前，《江蘇省醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)檢查驗收標(biāo)準(zhǔn)》在人員、機構(gòu)與培訓(xùn)，經(jīng)營場所與儲存條件，管理制度與記錄，醫(yī)療器械質(zhì)量管理檔案方面做了具體的規(guī)定，06年度，我市也出臺了相應(yīng)的醫(yī)療器械質(zhì)量管理規(guī)定，細化操作，從根本上使醫(yī)療器械的質(zhì)量控制方面有了新的突破，作為監(jiān)管部門要正確理解準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，一方面幫助企業(yè)達到并完善標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，在加強日常監(jiān)管上下功夫，使我們的驗收標(biāo)準(zhǔn)貫穿于企業(yè)運行的全過程，與此同時，制訂醫(yī)療器械規(guī)范化制度和各類表格，作為企業(yè)參考使用。隨著醫(yī)療器械經(jīng)營逐步實施GSP工作，以藥品GSP管理經(jīng)驗為基礎(chǔ)，加強企業(yè)管理，強化企業(yè)確立“質(zhì)量控制”的思想意識，進一步健全經(jīng)營企業(yè)的質(zhì)量保障體系。
第一，實現(xiàn)基層醫(yī)療信息一體化的醫(yī)療服務(wù)，可以緩解看病難、看病貴的問題。通過把三級、二級醫(yī)院互聯(lián)互通，解決病人在各級醫(yī)療機構(gòu)看病的問題。這樣大量病人不會集中到大醫(yī)院看病問題，病人能夠轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院，通過區(qū)域信息化基層的醫(yī)療機構(gòu)可以共享到大醫(yī)院的資源，提高農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的能力和水平。第二，醫(yī)療機構(gòu)由于資源尤其是有經(jīng)驗人才的缺乏，所以往往對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和診斷的水平不高，通過信息化一體化提高這方面的能力，能夠降低基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療事故的發(fā)生率。第三，通過信息一體化平臺能夠?qū)φ芾聿块T提供一些有用的醫(yī)療衛(wèi)生信息，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，提高政府醫(yī)療決策管理的能力，并提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。實現(xiàn)一體化平臺共用，可以減少醫(yī)療、社保、新農(nóng)合系統(tǒng)的多次重復(fù)建設(shè)，增強政府部門之間的協(xié)調(diào)能力，為參保人提供更加便捷高效的實時結(jié)算和補償診療服務(wù)，特別是對于醫(yī)保，區(qū)域信息化發(fā)揮著非常重要的作用。
2平臺建設(shè)中的關(guān)鍵技術(shù)
建立設(shè)計區(qū)域醫(yī)療信息一體化平臺，主要通過分析醫(yī)療數(shù)據(jù)的格式與定義，參考國際國內(nèi)對醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)定義的各種編碼及信息交換標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分類與定義，根據(jù)數(shù)據(jù)應(yīng)用環(huán)境及平臺設(shè)計的要求，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療信息軟件中數(shù)據(jù)的應(yīng)用方式，在數(shù)據(jù)庫中對分類的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一定義與實現(xiàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)分類實現(xiàn)在同一數(shù)據(jù)庫中最大數(shù)據(jù)量的存儲與管理。然后在現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，跟蹤國內(nèi)外最新的研究成果，參考現(xiàn)行開發(fā)公司及研究機構(gòu)的設(shè)計方法，結(jié)合實際環(huán)境中醫(yī)療單位信息軟件的現(xiàn)狀，對周圍醫(yī)院、社區(qū)及衛(wèi)生主管部門的醫(yī)療信息進行分析，從醫(yī)院內(nèi)部、外部到以某一醫(yī)院為中心開展區(qū)域醫(yī)療的設(shè)計與實踐，通過不斷測試與應(yīng)用，最終實現(xiàn)現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療信息的共享與訪問。
2.1面向服務(wù)架構(gòu)（SOA）為了解決一體化信息平臺中各個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸，提高平臺通用性，其核心就是采用SOA（ServiceOrientedArchitecture）架構(gòu)的分布式開放型網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。。在SOA架構(gòu)風(fēng)格中，業(yè)務(wù)服務(wù)相對獨立并且可重復(fù)利用，最終由一個或者多個分布的系統(tǒng)所實現(xiàn)，而具體的業(yè)務(wù)流程由服務(wù)組裝而來，根據(jù)實際需要來設(shè)計變化，SOA架構(gòu)能夠從根本上解決不同部門之間數(shù)據(jù)的互通，有效避免信息孤島的出現(xiàn)，并可以實現(xiàn)不同平臺間的多層次復(fù)用。SOA最大的優(yōu)點是基于統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和松散耦合的特性，這對于構(gòu)建一個通用的醫(yī)療一體化平臺非常有利。經(jīng)過層次結(jié)構(gòu)劃分，系統(tǒng)基礎(chǔ)框架平臺的各個模塊功能都按照其功能特點分配到了SOA的不同層次之中，結(jié)構(gòu)比較清楚。由于各個層次之間的接口規(guī)范、訪問的方式以及具體實現(xiàn)技術(shù)都很清楚明確，易于集成系統(tǒng)的實現(xiàn)。在層次結(jié)構(gòu)中，由于在醫(yī)療信息一體化服務(wù)平臺基礎(chǔ)框架中，統(tǒng)一集成和數(shù)據(jù)交換服務(wù)進行了比較好的抽象且都集中到了服務(wù)層，所以再利用底層功能組件來構(gòu)建平臺中所需要的各種功能的服務(wù)。消息服務(wù)是SOA架構(gòu)中的一個重要組成部分，在服務(wù)層可以實現(xiàn)消息服務(wù)和數(shù)據(jù)服務(wù)（數(shù)據(jù)共享服務(wù)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)服務(wù)）兩種核心服務(wù)，這可以解決傳統(tǒng)軟件架構(gòu)下的醫(yī)療系統(tǒng)中所存在的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、通用性較差、復(fù)雜度較高以及不易維護等難題。
3結(jié)語
近年來，現(xiàn)存醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的晉升職稱考核體系是一種以醫(yī)療和科研并重的考核體系，但實際上這種體系逐漸演變成了“唯科研”“唯論文”論。很多部門及醫(yī)院把論文，科研成果作為醫(yī)師晉升的必備條件，而缺乏臨床能力的量化指標(biāo)。
“醫(yī)師職稱反映的是臨床工作能力，主要看其處理疾病的嫻熟程度，診斷救治的技術(shù)水平，對待病人認真負責(zé)的態(tài)度。一個勝任工作，深受病人歡迎，具有敬業(yè)精神的醫(yī)師，其能力并不能單用外語、論文、科研成果來證實?！狈独f，醫(yī)生的職稱評審脫離臨床實際，許多學(xué)歷高，科研論文數(shù)量可觀的人不會看病但可晉升高職稱；而那些診療經(jīng)驗豐富，深受患者喜愛的醫(yī)生卻因為論文數(shù)量不夠而在晉升的路上屢屢受挫，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)生臨床工作積極性。
范利認為，逼迫臨床醫(yī)生加大精力忙于從事科研寫論文，只會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量滑坡、科研急功近利、論文造假泛濫、醫(yī)生隊伍不穩(wěn)等嚴(yán)重危害，將使我們的醫(yī)改面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
針對現(xiàn)行臨床醫(yī)師職稱晉升考評制度，范利建議：
首先，標(biāo)準(zhǔn)分開，側(cè)重考核臨床醫(yī)師實際工作能力。臨床醫(yī)師職稱晉升考評總體思路應(yīng)該大大增加臨床能力考核的權(quán)重，以臨床能力為主，科研學(xué)歷為輔，側(cè)重實際工作的能力，即處理疾病的能力，看其是否能夠勝任相應(yīng)的職稱要求，完善對醫(yī)生實際臨床水平的考察標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)的績效考評體系?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的性質(zhì)對醫(yī)生進行分類，比如社區(qū)醫(yī)院可以不做或少做科研，三甲醫(yī)院應(yīng)該對研究型和臨床型醫(yī)生晉升職稱評審標(biāo)準(zhǔn)要有區(qū)別。
參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標(biāo)記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。
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