時間：2023-03-29 09:20:42
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇診斷學(xué)教學(xué)論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
物理診斷學(xué)教師應(yīng)盡量避免傳統(tǒng)的直接灌輸或者硬性填鴨的教學(xué)模式,中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生擅長記憶背誦學(xué)習(xí)方式,分析、邏輯、推理能力較差。我校物理診斷學(xué)教研室引入啟發(fā)性課堂教學(xué)模式,引導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生們積極動腦,提高分析和解決問題的能力。啟發(fā)式課堂教學(xué)模式主要有設(shè)問-討論-總結(jié)三階段,在教學(xué)的過程中充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位,讓學(xué)生主動思考和分析,通過檢索查閱資料,分組討論,解決問題,教師的作用主要是啟發(fā)和引導(dǎo)話題。如癥狀診斷學(xué)教學(xué)部分在講述發(fā)熱時,可以先詢問醫(yī)學(xué)生是否知道日常生活中不借助體溫計怎么判斷自己發(fā)熱,讓醫(yī)學(xué)生先分組討論,自由發(fā)言,回憶一下自己從小到大過程中自己發(fā)熱或是目睹身邊家人發(fā)熱的過程和感受。當(dāng)醫(yī)學(xué)生從自身感受開始理解發(fā)熱產(chǎn)生的一系列癥狀時,教師及時的進(jìn)行總結(jié)和解釋發(fā)熱的概念、原因、病理、生理過程以及經(jīng)典癥狀。當(dāng)醫(yī)學(xué)生對這些基本概念有了了解后,再進(jìn)一步拋出問題,如何確定發(fā)熱和熱型,測定熱型的臨床意義和常見疾病。讓醫(yī)學(xué)生用較短的時間討論后再由教師進(jìn)行總結(jié)和進(jìn)一步講解。這樣,就能夠讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生克服習(xí)慣背誦記憶的慣性學(xué)習(xí)習(xí)慣和方式,深刻理解物理診斷學(xué)中癥狀學(xué)的知識點,從而在實踐中應(yīng)用和分析問題,同時也讓醫(yī)學(xué)生們體會物理診斷學(xué)這門課程中從個體到整體的歸納循證過程,而不是僅僅滿足于個體癥狀的觀察和描述。
2引入臨床病例的課堂教學(xué)模式
物理診斷學(xué)的教學(xué)過程中,教師在講解癥狀學(xué)部分時,應(yīng)盡量把書本知識與日常生活中的常見病、多發(fā)病聯(lián)系起來。上面已經(jīng)提到,如果學(xué)生本人以前患過某種疾病或者學(xué)生接觸的人群中某人患過某病,這些學(xué)生就會很快把書本知識與自己對此疾病的認(rèn)識結(jié)合起來加以理解,很容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。所以在癥狀學(xué)部分的內(nèi)容講解完成后,教師可以選擇一些真實的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果、治療過程中的討論和醫(yī)患溝通。讓學(xué)生在模擬真實臨床環(huán)境的情境中體會診斷和治療的全過程,讓學(xué)生體會到臨床癥狀的復(fù)雜性和多樣性,了解臨床醫(yī)師是如何應(yīng)用物理診斷學(xué)的通用理論對復(fù)雜多樣的患者進(jìn)行診斷分析、病情判斷和預(yù)后估計。這樣,不但能夠讓學(xué)生鞏固課堂所學(xué)的基本知識,也訓(xùn)練了學(xué)生的診斷思維能力,為中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)和臨床實習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。這種課堂教學(xué)模式不僅需要教師提前精心準(zhǔn)備一些經(jīng)典的常見臨床病例,還需要教師具有豐富的疾病理論知識和較強的臨床實踐能力,才能較好地把物理診斷學(xué)的基本原理和真實臨床病例結(jié)合起來。如在講述腹痛這一節(jié)時,可以根據(jù)教師的臨床工作實踐在課件中講解急診室常見的以腹痛待查就診最終確診的幾個真實的典型病例:(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結(jié)石嵌頓。以PPT的形式將真實病歷的照片、化驗單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來,以一個個就診小故事進(jìn)行講授。這樣,醫(yī)學(xué)生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉(zhuǎn)歸、診斷過程和伴隨癥狀的差別,以及診斷策略的區(qū)別。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生一般較西醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生更容易在癥狀學(xué)學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生疑惑和迷茫。但這些臨床實例恰恰能讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生更好理解西醫(yī)和中醫(yī)在接診患者時思維的相似點,癥狀學(xué)需要整體觀和全局觀,這和中醫(yī)的診斷思路不謀而合。
3中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式的創(chuàng)新
我校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)前,根據(jù)教學(xué)計劃,已經(jīng)學(xué)習(xí)完中醫(yī)診斷學(xué)。兩門課程無論從課程內(nèi)容上,還是思維方式上均有巨大差異,中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)時,會有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據(jù)這一課程設(shè)置特點,在課堂講授中將中西醫(yī)診斷進(jìn)行對照比較教學(xué)。雖然中醫(yī)診斷學(xué)和物理診斷學(xué)有很大差別,但也有許多相似相關(guān)之處。如中醫(yī)的望、聞、問、切四診,其中的問診其實與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的病史采集相似,只是內(nèi)容有不同之處;望診與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的視診相似;聞診相當(dāng)于西醫(yī)物理診斷學(xué)中的聽診和嗅診;切診包括切脈和按診兩個部分,其中切脈與西診中脈搏檢查相似,而按診與西診中觸診相關(guān)。西醫(yī)診斷是通過病史、體格檢查的陽性體征、實驗室及器械檢查來診斷疾病,中醫(yī)診斷是在望、聞、問、切四診基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷疾病、辨別證候。聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式對教師提出了更高的要求,我校物理診斷學(xué)教師大部分來源于西醫(yī)院校和西醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師,由于注重自身的中醫(yī)知識的學(xué)習(xí),均能掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識和原理,且經(jīng)常和中醫(yī)交流教學(xué)經(jīng)驗。實踐證明,這種針對學(xué)生特點所采取的教學(xué)方法比較受學(xué)生歡迎,更容易讓學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的各種疑惑。
4床旁診斷溝通技能教學(xué)模式的實施
通過教師豐富的臨床實踐經(jīng)驗及簡明的演示，讓學(xué)生從根本上掌握影像診斷學(xué)的基本概念，明白其臨床價值。
2．以教學(xué)大綱為本，完善教師備課內(nèi)容
影像診斷學(xué)涉及的內(nèi)容多，課時少，教師要針對醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)的特點和從事工作的需要，在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上對教學(xué)計劃和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，既要兼顧全面,又要突出重點,有的放矢。我校主要采用多媒體教學(xué)，以多媒體課件的方式，著眼于教材，分為理論和實驗課兩套課件，理論課件側(cè)重理論基礎(chǔ)知識講解，而實驗課件則以大量圖片和臨床病例為主，病歷材料都是教師自身積累并熟悉的內(nèi)容。通過備課、預(yù)講、定稿等程序，具體落實到每種疾病，按教學(xué)大綱統(tǒng)一講課的深度和廣度，每個影像學(xué)表現(xiàn)都聯(lián)系到其解剖、病理學(xué)等改變。在授課結(jié)束后，收集學(xué)生的意見，反思總結(jié)經(jīng)驗，為下年教學(xué)做準(zhǔn)備。
3．明確教學(xué)目的，提高教學(xué)質(zhì)量
3.1發(fā)揮教師主導(dǎo)地位，解決學(xué)習(xí)方法問題
影像診斷學(xué)是通過圖像的分析，結(jié)合病變的病例改變，綜合臨床資料，最終得到影像診斷結(jié)果。二維的圖像對應(yīng)到三維人體的病變，對于缺乏感官認(rèn)識的中職學(xué)生來說理解掌握很難，加上其對基本概念、疾病征象及專業(yè)X線解剖和斷層解剖知識沒有完全掌握，這就要求教師必須在課堂中給予明確指導(dǎo)。通過發(fā)揮老師的主導(dǎo)作用，樹立“教以學(xué)為中心”的思想，把握教學(xué)活動中三個主要環(huán)節(jié)，優(yōu)化教學(xué)模式，認(rèn)真處理好課前、課中以及課后三者之間的關(guān)系，做到重視課前、突出課中、兼顧課后。只有教師全面掌握其中的含義，才能發(fā)揮教師在教學(xué)中的主導(dǎo)地位，引導(dǎo)學(xué)生逐步進(jìn)行學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)引導(dǎo)中，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，通過形象和直觀教學(xué)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)每一種疾病時，主動對其解剖、病理等基礎(chǔ)知識進(jìn)行聯(lián)系，通過橫向聯(lián)系，擴大知識面，使教學(xué)內(nèi)容學(xué)的更加扎實，做到融會貫通，舉一反三。
3.2加強人文教育，構(gòu)建高素質(zhì)人才培養(yǎng)的教學(xué)體系
醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不僅要求具備良好的敬業(yè)精神和職業(yè)道德，正確的職業(yè)態(tài)度、行為和倫理觀，具有較堅實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和基本技能，還應(yīng)該具備較強的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，較強的實踐能力和積極的創(chuàng)新精神。在教學(xué)中，教師要做到以人為本，教學(xué)過程要在良好的氛圍中進(jìn)行，通過臨床案例的講解，使學(xué)生懂得人文關(guān)懷的重要。要開展多種形式的文化和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，加強中職學(xué)生心理健康教育和人文關(guān)懷精神培養(yǎng)，使學(xué)生樹立關(guān)愛病人、尊重生命的職業(yè)操守，為今后成為高素質(zhì)衛(wèi)生人才打下堅實基礎(chǔ)。
3.3調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高效率
中職學(xué)生對事物的感知都是憑直覺上的好惡，而不是理性分析，這種認(rèn)知傾向直接決定了他們在課堂上的表現(xiàn)，感興趣的聽的津津有味，若不感興趣或內(nèi)容太難，則即便老師費了九牛二虎之力，也收效甚微。因此要避免老套的滿堂灌教學(xué)方法，通過將所教內(nèi)容與實際生活聯(lián)系起來，教案設(shè)計時多增加趣味性元素，組織技能比賽等方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時多正面鼓勵引導(dǎo)學(xué)生，避免過多指責(zé)否定，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。
3.4教學(xué)與實踐密切結(jié)合
一、閱讀理解過程的基本理論
正確認(rèn)識閱讀理解過程的本質(zhì)，有助于教師對閱讀診斷和矯治策略作出選擇。近二十年來，教育界對閱讀理解過程作了大量研究，提出了若干閱讀理解過程模式理論。
（一）閱讀的“自下而上”、“自上而下”及“相互作用”模式理論
1.“自下而上”閱讀模式理論。閱讀理解的“自下而上”或“以課文為基礎(chǔ)”的理論認(rèn)為，閱讀是讀者從辨認(rèn)字母開始，組成單詞、詞組、句子、語段等，逐級由語音、詞素等最基礎(chǔ)的單位聚合向上、向整體意義發(fā)展的過程；閱讀教學(xué)的合理序列應(yīng)是先教字母，再教字詞，然后逐漸過渡到培養(yǎng)高級水平的閱讀技能。顯然，這一理論把閱讀看作僅是從文本中提取意義的過程，而忽視了讀者固有知識對閱讀的影響。筆者認(rèn)為，“自下而上”模式只能說明閱讀過程中的某些現(xiàn)象，而不能解釋閱讀過程中各種信息間的相互作用，它反映了早期線性信息加工理論對閱讀研究的影響。著名學(xué)者高夫(Gough,P.B.)是這種理論的主要代表?！白韵露稀遍喿x模式較為明顯的讀者常把自己的感性和理性背景知識與所讀內(nèi)容割裂開來。（注：R.J.Tierney&P.D.Pearson,"Leatn-ingtolearnfromtext:Aframeworkforimprovingclassroompr-actice",InH.Singer&.R.B.Ruddel(Eds.),TheoreticalmodelsandprocessesofReading(3rd.ed).P.878,Newark.D.E.:internat-ionalReadingAssociation,1985.）
2.“自上而下”閱讀模式理論。閱讀的“自上而下”模式理論又稱“以讀者為基礎(chǔ)”或“概念驅(qū)動”模式理論。這種理論認(rèn)為，閱讀并非一個精確知覺的系列加工過程，而是一個以讀者已有知識為基礎(chǔ)的取樣、預(yù)期、檢驗和證實的“從內(nèi)而外”的循環(huán)過程。在這一過程中，讀者把比課文內(nèi)容更多的信息帶到課文中來，在閱讀時不斷進(jìn)行假設(shè)檢驗，讀者先前的知識和語言被用來對所讀內(nèi)容作選擇。隨著閱讀的展開，讀者綜合已有知識證實或修正自己的預(yù)測。筆者認(rèn)為，這種強調(diào)讀者已有知識經(jīng)驗而輕視文本信息對理解作用的觀點也是片面的，它在實踐中易于造成忽視基礎(chǔ)知識和基本技能教學(xué)的嚴(yán)重后果。從理論上講，用絕對的自上而下模式來解釋閱讀過程也是困難的。著名學(xué)者古德曼(Goodman,K.S.)就是這一理論的主要代表?！耙宰x者為基礎(chǔ)”傾向較為明顯的讀者，在理解和解釋課文時常常過于概括。（注：M.Strange,"Instructio-nalimplicationsofaconceptnaltheoryofreadingcomprehens-ion",TheReadingTechnique,33,1980,P.391.）
3.“相互作用”閱讀模式理論。這種理論認(rèn)為，讀者帶到閱讀中來的知識和課文中的信息在閱讀理解中都是重要的；閱讀的“自上而下”與“自下而上”加工應(yīng)有機結(jié)合起來，讀者正是運用解碼和語言技能以及他們關(guān)于世界的知識去獲得對課文意義的理解的。首先，課文激發(fā)讀者運用他們的解碼策略，隨著對詞語加工的展開，讀者運用他們的知識去接受或拒絕關(guān)于涵義的假設(shè)。這種觀點認(rèn)為，從本質(zhì)講，理解是建立在讀者不斷填充當(dāng)前閱讀主題空缺基礎(chǔ)上的，然后在閱讀時把這些信息綜合起來，結(jié)果就產(chǎn)生了不同讀者對同一課文的不同理解。因為讀者的知識是有差異的。魯姆哈特(Rumelhart,D.E.)是這一理論的重要代表。他從圖式理論出發(fā)，提出了讀者閱讀理解失敗的若干原因：(1)讀者可能并不具有適合該課文的圖式，因此不能對課文內(nèi)容作出假設(shè)，不能理解課文表達(dá)的概念；(2)就語言結(jié)構(gòu)和內(nèi)容而言，讀者具有適合該課文的圖式，但作者在課文中沒有提供激活讀者這些圖式的足夠線索；(3)讀者可能作出了對課文的一致的解釋，但這種解釋并非作者的原意，在這種情況下，讀者的圖式被激活了，而且讀者認(rèn)為自己已理解了課文，然而，所獲得的理解不同于作者表達(dá)的思想。理解中的這種情況常發(fā)生于“自上而下”模式較為明顯的讀者身上。（注：D.E.Rumelhart,"U-nderstandingunderstanding",InJ.Flood(Ed.)Understandingr-eadingComprehension,PP.86～94,Newark,D.E.InternationalReadingAssociation,1984.）圖式理論關(guān)于理解失敗的原因分析，對診斷閱讀理解具有直接意義。
（二）閱讀理解五過程模式理論
傳統(tǒng)的閱讀理解教學(xué)是把理解分解為若干子技能來傳授的。近年來，理解的這種子技能模式受到了猛烈批評。歐文(Irwin,J.W.)認(rèn)為，我們需要一個客觀地描述讀者閱讀理解過程的模式來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的子技能模式；只有客觀地揭示了理解是怎樣發(fā)生的，才能更好地教學(xué)生去理解課文。為此，他以認(rèn)知心理學(xué)家和閱讀研究者的有關(guān)研究為基礎(chǔ)，提出了閱讀理解五過程模式理論。（注：JudithWestphalIrwin,TeachingRea-dingComprehensionsProcesses,Prentice-Hall,Inc.EnglewoodC-liffs,NewJersey,1986,pp.1～15、pp.141～157.）該理論認(rèn)為，在閱讀理解過程中，至少同時涉及微加工、整合加工、宏加工、精加工和元認(rèn)知等五個加工過程，其中每個加工過程又包括了若干子過程或技能。
1.微加工過程。讀者的第一項任務(wù)是從每個句子的各個觀念單位中提取意義并決定這些觀念中哪些觀念需要記住。這種對單個句子中的單個觀念的理解和選擇性記憶稱微加工過程(Microprocessing)，它主要包括了把字詞組成有意義詞組的“組塊”(Chunking)能力和不斷地對各個句子中的重要細(xì)節(jié)進(jìn)行選擇性記憶的微選擇能力等兩個加工子技能。
2.整合加工過程。讀者只有把各個句子中的各個觀念連結(jié)為有機整體才能有效閱讀。這就意味著讀者必須理解從句間或句子間的關(guān)系。這種對單個從句或句子間的關(guān)系作出推論或理解的過程稱為整合加工過程(IntegrativeProcessing)。在整合加工過程中，讀者必需具有鑒別代詞所指的對象，對因果關(guān)系和次序以及所描述的整個情景作出推論的能力。整合加工主要包括三種類型：(1)對首語重復(fù)的理解；(2)對連接關(guān)系的理解；(3)填補空缺推論。因此，為了提高學(xué)生的整合加工能力，應(yīng)相應(yīng)開展這三方面的訓(xùn)練。
3.宏加工過程。概念只有被組織在一個總的結(jié)構(gòu)模式中，才能得到有效連接和保持。因此，在閱讀理解中，讀者必須把單個概念綜合和組織成概要或一系列結(jié)構(gòu)化的總概念。這種對課文的主要思想不斷進(jìn)行歸納和選擇的過程，稱為宏加工過程(Macroprocessing)。在宏加工過程中，至少需要兩種加工子過程或技能。第一，選擇總體概念并對段落進(jìn)行概括的能力，而這又包括了選擇主題句、刪除、概括、形成上位概念等子加工過程或技能；第二，運用課文總體結(jié)構(gòu)模式進(jìn)行理解和記憶的能力。因此，在閱讀教學(xué)中，為了提高宏加工能力，應(yīng)針對性地加強這兩種加工子技能的診斷與教學(xué)。
4.精加工過程。在閱讀中，我們常會作出一些既非必然是作者意想的也非必然是字面解釋所需要的推論。閱讀中的這種推論過程稱為精加工過程(Elaborativeprocessing)。它主要包括五種類型：(1)預(yù)言；(2)把課文信息與讀者已有的知識綜合起來；(3)形成心理意象；(4)情感反應(yīng)；(5)應(yīng)用、分析、綜合、評價等較高級思維反應(yīng)過程。在這些精加工類型中，預(yù)言對閱讀理解具有特別重要的作用。研究表明，優(yōu)秀讀者在閱讀時經(jīng)常帶著對課文結(jié)構(gòu)和各種事件的期望，預(yù)言有助于讀者對理解的監(jiān)控，并把注意引向課文重要的信息。因此，對有閱讀理解問題的學(xué)生可以教他們運用預(yù)言這一自我?guī)椭募夹g(shù)。其基本步驟是：(1)教師示范。教師閱讀標(biāo)題、插圖或課文的某些章節(jié)，并作出預(yù)言，然后向?qū)W生解釋這樣預(yù)言的理由。(2)學(xué)生嘗試。教師示范數(shù)次后，學(xué)生進(jìn)行嘗試性預(yù)言。(3)實際運用。學(xué)生在日常閱讀中不斷作出對課文事件的預(yù)言。
5.元認(rèn)知過程。元認(rèn)知可以粗略地理解為對自己認(rèn)知過程的自覺意識和控制，它涉及讀者對自己是否理解了讀物以及怎樣實現(xiàn)一個認(rèn)知目標(biāo)的意識。這種有意識地通過調(diào)整閱讀策略從而對閱讀理解和長時記憶等認(rèn)知過程進(jìn)行控制的過程稱為元認(rèn)知加工過程(Metacognitiveproc-essing)，它主要包括為了理解意義而閱讀的元認(rèn)知活動和為了記憶而閱讀的元認(rèn)知活動兩種類型，而讀者為了特定目標(biāo)而主動選擇學(xué)習(xí)策略的過程則是閱讀理解中最主要的元認(rèn)知活動。研究表明，有效的閱讀依賴于讀者積極控制自己的認(rèn)知活動，對認(rèn)知活動監(jiān)控的失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重的閱讀理解問題。因此，診斷和發(fā)展元認(rèn)知加工能力是提高學(xué)生閱讀能力的重要途徑。
附圖{圖}
歐文強調(diào)，為了改進(jìn)閱讀理解教學(xué)，僅對閱讀理解五個加工過程作一描述是不夠的，還應(yīng)弄清理解過程是怎樣受整個閱讀背景影響的。首先，理解是一個主動積極的過程，在這一過程中，讀者把自己的態(tài)度、興趣、期望、技能和知識（讀者背景）帶入閱讀之中，并據(jù)此對課文作出積極推論和解釋。其次，課文特征和閱讀的總體情景也對理解產(chǎn)生深刻的影響。所有這些影響理解的因素可用“背景金字塔”作出圖示（圖一）。因此，為了使閱讀教學(xué)適合學(xué)生的實際需要，教師應(yīng)把讀者背景課文特征和閱讀的總體情景等背景變量綜合起來，不斷作出診斷和分析，并據(jù)此調(diào)整自己的教學(xué)。
閱讀理解五過程模式理論對閱讀診斷與矯治教學(xué)具有重要意義，它不但為我們確立了閱讀診斷的基本范圍，也為我們提供了開展矯治性教學(xué)的基本框架和方法。從這一理論出發(fā)，我們就可能綜合閱讀背景的各種因素，按照閱讀理解發(fā)生的過程，針對性地設(shè)計個別化閱讀教學(xué)計劃，開展閱讀理解過程教學(xué)，從而提高課堂閱讀教學(xué)效率。
二、閱讀診斷的概念和過程
綜合國內(nèi)外學(xué)者的有關(guān)研究，筆者認(rèn)為，所謂閱讀診斷，就是為了使閱讀教學(xué)更好地適合學(xué)生個別化閱讀學(xué)習(xí)的需要，在閱讀教學(xué)前、教學(xué)中或教學(xué)后運用恰當(dāng)?shù)姆椒ê凸ぞ?，通過對有關(guān)資料和學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)的綜合分析，查明師生在閱讀教學(xué)過程中存在的各種優(yōu)點、缺陷及知識、能力、需要等各方面的狀況，判斷閱讀問題和困難的特征、性質(zhì)和原因，并有針對性地提出矯治性閱讀教學(xué)策略的過程。理解這一概念，要注意以下幾點：
1.閱讀診斷的目的是通過對閱讀教學(xué)現(xiàn)狀、問題及原因的分析，使閱讀教學(xué)適合每個學(xué)生獨特的閱讀學(xué)習(xí)需要，從而提高閱讀教學(xué)效率；
2.診斷是一個持續(xù)不斷的過程，它貫穿于教前、教中和教后各個環(huán)節(jié)之中；
3.診斷和矯治的對象并非局限于閱讀差生或智力遲鈍學(xué)生，它同樣適用于閱讀優(yōu)秀學(xué)生和普通學(xué)生；
4.診斷的目標(biāo)應(yīng)是系統(tǒng)地提出矯治策略和方法。教育診斷只有轉(zhuǎn)化為特定的教育策略才能具有實際意義。
從上述閱讀診斷定義出發(fā)，閱讀診斷依其展開順序可依次分為如下個基本環(huán)節(jié)：
1.概觀性調(diào)查與診斷。即以較為總括的形式鑒別小組或班級學(xué)生的總體閱讀學(xué)習(xí)情況，從眾多學(xué)生中篩選甄別出具有閱讀問題、需要進(jìn)一步診斷的學(xué)生。它一般是由課堂教師以班組形式對學(xué)生的閱讀潛力或閱讀期望水平與閱讀成就水平作出比較而進(jìn)行的。
2.閱讀困難癥狀鑒別。即通過各種診斷方法和量具進(jìn)一步弄清有關(guān)學(xué)生閱讀困難的具體表現(xiàn)和癥狀。與步驟一所不同的是，步驟二是一個具體的、個體的和臨床的診斷過程。
3.鑒別和分析閱讀不良癥狀的具體原因。
4.制定干預(yù)和矯治方案。診斷就意味著矯治，沒有干預(yù)方案的診斷是不完整的。
三、診斷矯正性閱讀教學(xué)模式和策略建議
（一）個別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計模型和教學(xué)基本過程
為使矯正和矯治閱讀教學(xué)適合學(xué)生個體的實際需要，魯珀利(Rupley,W.H.)等人在對有關(guān)閱讀教學(xué)變量分析研究的基礎(chǔ)上，提出了一個綜合的個別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計模型，并對診斷性閱讀教學(xué)的基本過程作了詳盡闡述。（注：WilliarmH.Rupley&TimothyR.Blair,ReadingDiagnosisandRemediation,MerrillPublishingCompany,1989,P96、pp.43～46.）該設(shè)計模型要求教師在個別化閱讀教學(xué)方案設(shè)計中對學(xué)習(xí)者類型、任務(wù)狀況、資源特征和教師風(fēng)格等教學(xué)變量作出綜合思考和邏輯分析，從而使學(xué)習(xí)任務(wù)的外在條件與學(xué)生內(nèi)在的知識狀況相匹配。
1.學(xué)習(xí)者類型。通過對學(xué)生關(guān)于某個學(xué)習(xí)情景準(zhǔn)備狀態(tài)的診斷分析，作出對特定學(xué)生應(yīng)采用的教學(xué)方法、組織形式和教學(xué)難度水平等有關(guān)決定。
2.學(xué)習(xí)任務(wù)。教師對行為目標(biāo)和學(xué)習(xí)結(jié)果作出鑒別，對任務(wù)狀況作出詳細(xì)闡述，明確矯正與矯治閱讀教學(xué)所應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，從而使閱讀教學(xué)與學(xué)生需要相適應(yīng)。
3.資源特征。教師不但要明確可以得到哪些資源，而且還要確定這些資源在何種程度上滿足了學(xué)生的閱讀需要和動機特征，并努力使資源與學(xué)生需要相匹配。
4.教師風(fēng)格。為使個別化閱讀教學(xué)有效運轉(zhuǎn)，教師應(yīng)把學(xué)習(xí)者類型、任務(wù)狀況、資源特征與教師風(fēng)格結(jié)合起來，不斷作出診斷分析和必要的教學(xué)調(diào)整。
總之，個別化閱讀教學(xué)設(shè)計模型集中于對學(xué)習(xí)者類型、任務(wù)狀況、資源特征和教師風(fēng)格等變量的邏輯分析，它反映了個別化閱讀教學(xué)是一個涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動。
在對個別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計模型綜合考察的基礎(chǔ)上，魯珀利等人還詳盡闡述了診斷性閱讀教學(xué)的基本過程，其主要內(nèi)容包括：
1.分析。(1)教學(xué)診斷。診斷性閱讀教學(xué)過程的最主要研究領(lǐng)域應(yīng)是教師自己的教學(xué)實踐。教師應(yīng)首先對自己的教學(xué)作出反省，把診斷教學(xué)與診斷學(xué)生的閱讀能力有機結(jié)合起來。(2)材料收集。運用恰當(dāng)評價工具收集學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化閱讀測驗結(jié)果、非正式閱讀測量與教學(xué)水平、字面理解、解釋性理解和批判性閱讀理解等方面的信息。(3)測驗解釋與材料綜合。這一環(huán)節(jié)著重了解班級學(xué)生間學(xué)習(xí)水平的差異、認(rèn)知和理解的優(yōu)缺點、潛在水平與現(xiàn)實閱讀能力的不一致性程度，以及是否需作進(jìn)一步診斷性測驗等信息。
2.個別化閱讀教學(xué)。在診斷性教學(xué)過程的最后階段，教師作出診斷的決定并向?qū)W生提供實際教學(xué)。(1)確定重點。教師就有關(guān)教學(xué)重點作出決策，并確定學(xué)生沒有充分發(fā)揮潛力的領(lǐng)域。(2)設(shè)置學(xué)習(xí)環(huán)境。以學(xué)生的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備狀態(tài)為基礎(chǔ)開展教學(xué)，需要教師對閱讀材料和環(huán)境作出深思熟慮的設(shè)計和安排，尤其是材料的數(shù)量和類型必須符合個別化閱讀教學(xué)的實際需要。(3)教學(xué)處理。教師在課堂教學(xué)中根據(jù)個別化設(shè)計模式靈活綜合運用各種教學(xué)方法和組織形式，努力使教學(xué)過程適合學(xué)生的實際需要。(4)持續(xù)診斷。診斷是有效閱讀教學(xué)的核心。最初關(guān)于學(xué)生的診斷性結(jié)論必須得到不斷評價，作出新的診斷性結(jié)論，并相應(yīng)調(diào)整原來的矯正性閱讀教學(xué)計劃。
長期來，漢語閱讀教學(xué)設(shè)計和基本過程是以“預(yù)習(xí)—講習(xí)—練習(xí)—復(fù)習(xí)”的線性序列為基本模式的，其主要特點是重課文和講解，輕學(xué)生閱讀問題診斷和研究，把課文理解與讀者特征、資源特征和教師風(fēng)格等閱讀背景割裂開來，因而在閱讀教學(xué)中很難使因材施教落到實處，大大降低了閱讀教學(xué)的效率。這里，魯珀利等人提出的個別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計模型和教學(xué)基本過程對改進(jìn)當(dāng)前我國漢語閱讀教學(xué)具有重要借鑒意義。
（二）關(guān)于診斷矯正性閱讀教學(xué)的若干策略建議
1.加強閱讀理解基本過程教學(xué)。閱讀理解五過程模式理論告訴我們，閱讀理解是微加工過程、整合過程、宏加工過程、精加工過程和元認(rèn)知過程相互配合、協(xié)同運作的過程，其中任何一個加工過程的挫折必定對整個理解過程帶來消極影響。因此，閱讀教學(xué)必須在整體閱讀理解教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，通過診斷，有針對性地加強各個理解加工過程及其子過程的教學(xué)。鑒于我國閱讀教學(xué)中宏加工教學(xué)較為薄弱的現(xiàn)狀，下面對怎樣開展宏加工過程教學(xué)作些闡述。(1)故事語法和課文組織型教學(xué)。故事語法即故事的基本組織結(jié)構(gòu)。閱讀研究者把簡單故事的基本要素概括為背景、起始事件、內(nèi)心反應(yīng)(Internalresponse)、企圖、結(jié)果和反應(yīng)(Reaction)等六個基本要素。了解這些基本要素有助于學(xué)生閱讀理解加工的展開。故事語法和課文組織型教學(xué)的主要方式有：①宏完形任務(wù)法。給學(xué)生一個有頭有尾的故事，讓他們補充中間的情節(jié)。②預(yù)測法。讓學(xué)生為一個故事結(jié)尾，其別要注意故事語法結(jié)構(gòu)。③故事拼湊法。把一個故事分散成幾部分，然后要求學(xué)生重新拼湊組合。④層級概括法。以層級形式概括各小節(jié)與大段的主要思想。⑤畫課文概念結(jié)構(gòu)圖。(2)宏選擇教學(xué)。所謂宏選擇就是從閱讀材料中選擇最重要的概括性信息，它是有效宏加工的一個重要環(huán)節(jié)。在閱讀教學(xué)中，宏選擇教學(xué)常用的方法有：①讓學(xué)生從讀物中選擇最重要的觀念。②讓學(xué)生編制一份有關(guān)課文的完整的測驗，測驗必須包括所讀課文的主要內(nèi)容。(3)概括技能教學(xué)。布朗和戴總結(jié)了讀者進(jìn)行概括的四條規(guī)則：①刪除：刪除次要和多余的信息。②總結(jié)：以更為概括的術(shù)語代替一組具體的細(xì)節(jié)。③選擇：從課文中選擇概括性的陳述。④編造：編造明確的標(biāo)題性陳述。（注：A.LBrown&J.D.Day,Macrorulesforsummaringtexts:Thedev-elopmentofexpertise,Urbana-champaign:CenterforthestudyofReading,Univeristyoflllinois,1983.）在具體教學(xué)中，概括技能教學(xué)的方式主要有：①概括規(guī)則教學(xué)。②把一段文章縮短。③教師列出對課文的各種概括，讓學(xué)生選擇其中最好的一個概括。④找出主要概念。
2.開展行動研究，提高診斷矯正性閱讀教學(xué)質(zhì)量。從本質(zhì)講，診斷矯正性閱讀教學(xué)必須是一種個別化教學(xué)，提高教學(xué)效率的關(guān)鍵是在認(rèn)真診斷分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對性的適合學(xué)生需要的教學(xué)。因此，在某種意義上，診斷矯正性閱讀教學(xué)過程必定同時是教師開展教育行動研究的過程。行動研究計劃、行動、觀察和反思螺旋循環(huán)不斷發(fā)展的問題解決過程，是提高閱讀教學(xué)質(zhì)量的重要條件。診斷性閱讀教學(xué)行動研究的基本過程與一般教育行動研究過程并無本質(zhì)區(qū)別，其基本步驟可分為如下幾個環(huán)節(jié)：(1)閱讀教學(xué)問題診斷與分析。即在一定教學(xué)理論指導(dǎo)下對閱讀教學(xué)中存在的問題進(jìn)行調(diào)查分析，在此基礎(chǔ)上對問題作出歸納分類、篩選和明確詳盡的闡述，形成一定時期師生共同解決的問題場域。(2)理論優(yōu)選。亦即根據(jù)篩選出來的某一時期需要研究解決的問題，從國內(nèi)外有關(guān)教育理論和實踐成果中針對性地選取適合自己運用的部分，為下一階段的學(xué)習(xí)和運用提供理論材料和操作框架。(3)運用和反思。即在總體目標(biāo)指導(dǎo)下，教師個體按照計劃、行動、觀察和反思的基本過程，在協(xié)作教師和教育研究者的幫助下，創(chuàng)造性地運用已經(jīng)優(yōu)選的有針對性的教育理論，解決實際閱讀教學(xué)問題，并對實踐結(jié)果作出總結(jié)和反思，為下一循環(huán)診斷性閱讀教學(xué)行動研究作好必要的準(zhǔn)備。
3.加強閱讀教學(xué)設(shè)計，提高課堂教學(xué)效率。當(dāng)代閱讀教學(xué)理論認(rèn)為，閱讀教學(xué)是一個涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動，閱讀理解受讀者背景、課文背景和情景背景等因素的影響。這就要求教師加強診斷性閱讀教學(xué)的系統(tǒng)化設(shè)計。加涅指出，各級水平的教學(xué)設(shè)計必須回答三個主要問題：一是確定教學(xué)的結(jié)果目標(biāo)是什么；二是如何開展教學(xué)活動；三是怎樣評價教學(xué)效果。（注：盛群力：《為學(xué)習(xí)設(shè)計教學(xué)》，《外國教育資料》，1993年第1期。）圍繞這些問題，結(jié)合診斷矯正性閱讀教學(xué)實際，系統(tǒng)化閱讀教學(xué)設(shè)計應(yīng)做好以下幾方面工作：其一，學(xué)習(xí)需要分析；其二，閱讀教學(xué)內(nèi)容分析；其三，教學(xué)對象分析；其四，教與學(xué)活動過程設(shè)計，包括教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)過程設(shè)計、指導(dǎo)學(xué)習(xí)活動設(shè)計以及教學(xué)反饋、矯正對策的設(shè)計；其五，閱讀教學(xué)評價設(shè)計。加強閱讀教學(xué)設(shè)計，還應(yīng)特別重視閱讀時間的有效運用。研究證實，分配給閱讀教學(xué)的時間總量以及這些時間的實際運用，決定了學(xué)生的閱讀成就。教師和學(xué)生如何運用分配給他們的時間，已被證明是學(xué)生閱讀成就的重要指示器。菲希爾(Fisher)把學(xué)生的學(xué)習(xí)時間進(jìn)一步區(qū)分為可用時間、實用時間和學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時間（以較高成功率參與學(xué)術(shù)任務(wù)的時間）。只有當(dāng)給予學(xué)生學(xué)習(xí)機會、學(xué)生積極從事學(xué)習(xí)任務(wù)并在學(xué)習(xí)中取得較高成功率的時候，才存在學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時間。學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時間越長，閱讀成就則越大。同時，針對當(dāng)前閱讀教學(xué)大部分時間用于字面理解教學(xué)的實際，僅僅強調(diào)學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時間是不夠的，還應(yīng)努力提高學(xué)生探究的較高思維水平的學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時間比率，以改進(jìn)學(xué)生閱讀學(xué)習(xí)過程。
1.巧用微視頻展示案例情境，有效導(dǎo)入新知。一個有效的教學(xué)情境導(dǎo)入不僅能迅速吸引學(xué)生的注意力，充分調(diào)動學(xué)生的所有感官，還能激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，使他們對將要學(xué)習(xí)的知識產(chǎn)生濃厚的興趣。如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“肢蹄運動功能檢查”時，教師先從多年在生產(chǎn)實踐中積累的視頻文件中精選出暗含重要知識點的三種不同動物（奶牛、犬、豬）運動障礙的微視頻導(dǎo)入新課，學(xué)生在身臨其境中，發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行自主探索，激發(fā)學(xué)生的想象力和洞察力，進(jìn)入學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)。隨后針對每一段視頻向?qū)W生進(jìn)行提問，如你剛才看到的奶牛運動障礙的特點有哪些？平時的生活中有沒有出現(xiàn)類似的情況？在與學(xué)生的互問互答后自然引出運動障礙的概念、分類（即支跛、懸跛和混合跛）、運動障礙臨床診斷簡易定位方法等內(nèi)容，進(jìn)而為動物運動障礙的下一步臨床檢查做好鋪墊。
2.巧用系列圖片剖析相似案例，啟思導(dǎo)學(xué)。學(xué)生的學(xué)習(xí)過程可簡要概括為“學(xué)和做”。在傳統(tǒng)的教學(xué)過程中，學(xué)生必須先學(xué)習(xí)了知識，才能應(yīng)用到實際中，才能解決有關(guān)問題。那么在《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)中，能否讓學(xué)生在解決問題的過程中學(xué)習(xí)呢？如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立診斷的步驟”時，教師以“某養(yǎng)雞場的雞出現(xiàn)運動障礙”為話題展開，將多年在家禽生產(chǎn)實踐中拍攝地能反映雞運動障礙案例全過程中的典型或非典型癥狀圖片進(jìn)行精選，按運動系統(tǒng)、被皮系統(tǒng)、神經(jīng)支配系統(tǒng)、飼養(yǎng)管理系統(tǒng)、其他因素的順序進(jìn)行合理對比編排，在展示典型癥狀圖片時提出與此圖片相匹配的問題及時與學(xué)生互動，鼓勵學(xué)生將自己的想法說出來；在展示非典型癥狀圖片時及時提醒學(xué)生應(yīng)考慮不易想到或易忽視的癥狀、病史、致病因素等，這樣既能滿足學(xué)生探究的欲望和探究后滿足的心理，又能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師最后抓住話題的核心問題———建立雞運動障礙診斷步驟的三個重要問題（調(diào)查病史、收集癥狀，分析癥狀、建立初步診斷，實施防治、驗證診斷），展開引導(dǎo)、啟迪，由學(xué)生對雞出現(xiàn)運動障礙的臨床表現(xiàn)和初步診斷印象進(jìn)行小結(jié)，讓學(xué)生在解決實際的畜牧生產(chǎn)問題的過程中完成對新知的學(xué)習(xí)和掌握。
3.巧用誤診案例，拓展思維發(fā)展。在獸醫(yī)臨床實踐中不可回避的事實是，只要有診斷便可能出現(xiàn)誤診（據(jù)《誤診學(xué)》相關(guān)資料的統(tǒng)計，人類目前疾病的誤診率在30%左右），而現(xiàn)行的《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教材，尚缺乏誤診內(nèi)容的介紹，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中缺乏批判和質(zhì)疑精神，這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來的學(xué)生在遇到醫(yī)療糾紛時顯得手忙腳亂，不知如何處置。因此，在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯誤診斷的原因”時，教師以“某地寵物醫(yī)院的醫(yī)生給狗下跪”的視頻展開，迅速吸引了學(xué)生的注意力，進(jìn)而展開該案例的全過程。在展示的過程中，首先對醫(yī)生所占有的材料（如犬呈現(xiàn)臨床癥狀、病史、臨床檢查的方法及程序、實驗室檢驗（血、尿、糞）結(jié)果、輔助特殊檢查的結(jié)果等）逐一分析，對其客觀性、真實性和可能存在的對診斷具有重要影響遺漏指標(biāo)進(jìn)行評估；其次審視建立初步診斷的程序（即按照常見病、少見病、罕見病程序去思考）和方法（即用發(fā)展的觀點看待疾病，正確估計疾病每個階段所出現(xiàn)的癥狀的意義，依據(jù)主要、次要、共性、個性的關(guān)系，闡明各個現(xiàn)象之間的聯(lián)系，揭示疾病的本質(zhì)），看是否打破了感性思維的定式，做到了科學(xué)思維。最后由學(xué)生從該誤診案例的糾誤過程中總結(jié)出建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯誤診斷的原因，變教師課堂灌輸為學(xué)生主動學(xué)習(xí)。與此同時，學(xué)生也學(xué)會了正確看待誤診和如何避免誤診的產(chǎn)生，了解了一個正確診斷的形成往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗和科學(xué)的思維方法三者綜合運用的結(jié)果。
4.巧用媒體情境設(shè)題，鞏固新知。思維產(chǎn)生于試題。但不是所有試題都能引起學(xué)生的思維，因此通過媒體為案例創(chuàng)設(shè)試題情境，讓學(xué)生能感覺到試題中所談到的發(fā)病情況與學(xué)生已掌握的概念之間存在著某種內(nèi)在聯(lián)系，但試題的答案不能從記憶的知識中獲得，也不直接存在于試題本身所提供的病史描述中，使學(xué)生出現(xiàn)求知上的“困境”，激發(fā)其“征服”欲望。由于《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)課時不足，教師可將在課堂上沒有時間給學(xué)生展示的完整案例，下課后通過公共郵箱、QQ群、微信等發(fā)給學(xué)生一些相關(guān)案例，并附上思考題作為作業(yè)，讓學(xué)生在不斷突破“困境”中獲得成功的情感體驗，在運用所學(xué)內(nèi)容解決實際問題中鞏固新知。與此同時，根據(jù)學(xué)生完成作業(yè)的情況，可了解學(xué)生對知識的掌握情況并因此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
二、案例的應(yīng)用
1.課前充分準(zhǔn)備，便于學(xué)生接受。教師課前必須根據(jù)《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》特點、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)對象、教學(xué)大綱及自身的教學(xué)和臨床經(jīng)驗，準(zhǔn)備好符合教學(xué)要求的案例，認(rèn)真編寫授課計劃，進(jìn)行問題設(shè)計。如，根據(jù)教學(xué)大綱中要求學(xué)生掌握可視黏膜的病理變化之“發(fā)紺”時，引用案例：“某養(yǎng)殖戶飼養(yǎng)的健康育肥豬在采食食物后15分鐘至數(shù)小時相繼發(fā)病，呈現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，脈搏急速細(xì)弱，全身（尤其是可視黏膜）發(fā)紺，體溫正常或偏低，軀體末端部位厥冷，少數(shù)豬站立不穩(wěn)，倒地而死”。教學(xué)前，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合本案例的特點，擬定如下問題：①本病屬血液中還原血紅蛋白增加，還是形成了大量變性血紅蛋白？②本病伴隨的其他臨床表現(xiàn)有哪些？③通過對癥、對因治療后的療效如何？我們以這些問題作為案例教學(xué)討論的重點，教學(xué)時配合案例現(xiàn)場情景展示，結(jié)合學(xué)生討論情況，做好時間分配，保證學(xué)生掌握可視黏膜發(fā)紺產(chǎn)生的原因，確保教學(xué)大綱的要求得以貫徹。
2.教師組織實施，便于學(xué)生理解。選擇教學(xué)案例，應(yīng)使其與教材內(nèi)容、教學(xué)大綱緊密結(jié)合，以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，根據(jù)學(xué)生之前所學(xué)課程的知識結(jié)構(gòu)和掌握情況，選擇能承前啟后的案例，便于學(xué)生的理解和前后知識的貫通。若隨意選擇教學(xué)案例，可能會導(dǎo)致學(xué)生討論問題過度分散或過分集中，也可能會因內(nèi)容生僻導(dǎo)致學(xué)生無法理解，教師因在課堂上用更多的時間解釋一些相關(guān)知識而不能完成教學(xué)內(nèi)容[1]。因此，《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的案例教學(xué)一般應(yīng)由有一定臨床積累和教學(xué)經(jīng)驗的教師組織實施，發(fā)揮他們對案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教學(xué)的引入時機、提問方法，引導(dǎo)學(xué)生的合理討論，減少不必要的爭論而節(jié)約課堂時間，保證教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)。
3.理論聯(lián)系實際，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。有計劃、合理地運用案例對《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的內(nèi)容進(jìn)行講授，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，較大程度地調(diào)動了學(xué)生課堂主動思考和課后自主學(xué)習(xí)的積極性。應(yīng)用多種案例相結(jié)合的形式進(jìn)行教學(xué)，以解決問題為切入點，重點引導(dǎo)學(xué)生主動思考案例，積極地查閱參考文獻(xiàn)和自學(xué)，在討論或自學(xué)中尋找最合適的答案，理解、消化新接觸的知識，并在此基礎(chǔ)上學(xué)會運用并掌握這些新知識[2，3]。這樣就把教學(xué)的重點從“教”轉(zhuǎn)移到“學(xué)”上來，學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，起到提高本科生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)要求。
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning,pbl）是一種以自我學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)的新型教學(xué)方法，具有一定的優(yōu)越性。該文結(jié)合pbl應(yīng)用于《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)實踐的體會，闡述了教師在pbl教學(xué)模式中的角色及作用變化，并進(jìn)一步對pbl教師培訓(xùn)工作提出了要求。
【關(guān)鍵詞】 《中醫(yī)診斷學(xué)》； 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，pbl)模式是近年來國際上受到廣泛重視的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。pbl教學(xué)法在20世紀(jì)80年代被引入我國，現(xiàn)在還處于實踐探索階段，在中醫(yī)高等院校教育中積累的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)均較少。在該教學(xué)模式中，教師、學(xué)生和問題是pbl教學(xué)的三個重要要素，而教師又是pbl教學(xué)能否成功的關(guān)鍵要素。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，pbl教學(xué)中教師的地位和作用發(fā)生了相當(dāng)大的變化。
《中醫(yī)診斷學(xué)》是基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課，理論性與實踐性都很強，其范圍廣，內(nèi)容多。初學(xué)者學(xué)習(xí)的難度較大。為能更好地讓學(xué)生掌握《中醫(yī)診斷學(xué)》的基本知識、基本理論和基本技能，本教研室以學(xué)分制1大班為試點，開展了pbl教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和創(chuàng)新精神，提高其動手能力和解決實際問題的能力。作為輔導(dǎo)老師，我們參加了pbl在《中醫(yī)診斷學(xué)——臟腑辨證》教學(xué)的全過程，對于如何成為一名合格的pbl教師有一定的體會。
1 轉(zhuǎn)變舊觀念，接受新角色
pbl教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式對教師的要求完全不同。pbl教學(xué)“以學(xué)生為主體”，要求教師角色必須進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變，即從傳統(tǒng)教學(xué)中教師是注意的中心和知識的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲得知識的教練或指導(dǎo)者。面對新的教學(xué)模式，教師的知識結(jié)構(gòu)要求更加完善，思維要求更敏捷，擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重［1］。
目前大多數(shù)高校采用一位教師承擔(dān)一門課程，或者幾位教師承擔(dān)一門課程的教學(xué)方式，其中每位教師主講一段(幾部分或幾章內(nèi)容)的授課方法。這樣可以使教師對教學(xué)內(nèi)容更熟悉，更能講深講透。然而這種教學(xué)方式限制了教師的知識面，只有深度而缺乏廣度。中醫(yī)診斷學(xué)一般開設(shè)在大一下學(xué)期，學(xué)生們剛剛結(jié)束了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對中醫(yī)的認(rèn)識還比較模糊，如果內(nèi)容講得太深可能不便于學(xué)生理解記憶。作為pbl指導(dǎo)教師，我們除了需要講授學(xué)科前沿的研究進(jìn)展，擴展學(xué)生的科研與學(xué)習(xí)興趣，更需要具有扎實基礎(chǔ)帶領(lǐng)學(xué)生討論，予以直接指導(dǎo)。
《中醫(yī)診斷學(xué)》的知識點繁多、零碎，概念較抽象，“填鴨式”“灌注式”教學(xué)方法給學(xué)習(xí)者帶來了一定的難度。pbl教學(xué)圍繞問題而展開，從教學(xué)開始提出問題到問題的最終解決主要是通過學(xué)生的小組討論和自我學(xué)習(xí)完成的。在整個的學(xué)習(xí)過程中，始終是以學(xué)生為中心，這與“以教師為中心”“以課堂講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式有著較大區(qū)別。bpl教學(xué)不但能培育學(xué)生自己探求問題、理解問題、分析問題和解決問題的能力，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)本身臨床技能應(yīng)用強的學(xué)科特點，亦可強化和彌補操作技能應(yīng)用的局限，提高學(xué)生收集臨床資料及對已獲得的臨床資料進(jìn)行動態(tài)分析和概括的能力［2］。
2 組織討論，注重引導(dǎo)
在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師的角色就是知識的傳授者，教師始終處于主導(dǎo)地位。pbl教學(xué)模式則不同，教師從主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)榇呋?，其主要作用表現(xiàn)為：在學(xué)生分析問題的過程中提出非指導(dǎo)性、但具有啟發(fā)性的問題來促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生思考；協(xié)助學(xué)生聯(lián)系過去相關(guān)的知識、經(jīng)驗；協(xié)助學(xué)生討論、理清及認(rèn)識其學(xué)習(xí)議題；協(xié)助學(xué)生搜尋及運用學(xué)習(xí)資源；扮演學(xué)生學(xué)習(xí)的咨詢者［3］。“授之以魚，不如授之以漁”，這是pbl的必然要求和結(jié)果。在學(xué)習(xí)過程中，雖然是以學(xué)生為中心，但并不意味著教師就可不管不問，對于學(xué)生的問題置之不理。教師的“引導(dǎo)”作用應(yīng)當(dāng)貫穿始終，特別要扮演好在課堂中的角色。
鼓勵和促進(jìn)學(xué)習(xí)是pbl的主要教學(xué)方法。指導(dǎo)教師在努力營造良好學(xué)習(xí)氛圍的同時，還需要設(shè)法促使學(xué)生開展積極的思維并能夠主動投入到課堂討論中。這就要求設(shè)置的問題不能太復(fù)雜，應(yīng)該采用提出一些調(diào)動求知欲、發(fā)人深省、自由回答式問題。當(dāng)學(xué)生遇到困難而出現(xiàn)“冷場”時，不能代替學(xué)生思考，更不能直接指出答案，而是應(yīng)該注意引導(dǎo)的方式，提供有關(guān)線索，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、思考。最主要的是，幫助學(xué)生激活已學(xué)的知識，使學(xué)生通過自我管理式的學(xué)習(xí)掌握新知識，并運用這些知識來解釋和解決某些實際問題等。
作為輔導(dǎo)教師，要適時地給予學(xué)生鼓勵和肯定，知道如何恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)討論，而不是強行打斷，對學(xué)生的問題提出實際的反饋意見，在幫助他們建立信心的同時也可以提高他們學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。此外，必須注意改變傳統(tǒng)的知識權(quán)威形象，善用“低姿態(tài)”及平等“口吻”，以自己的專業(yè)知識來贏得學(xué)生的尊重，提高學(xué)生參與討論的信心。同時，側(cè)重于對學(xué)習(xí)過程的組織、引導(dǎo)，并對自己的教學(xué)實踐進(jìn)行反思、研究，將整個教學(xué)討論融會于教師與學(xué)生的最大快樂之中。
3 加深交流，培養(yǎng)感情
通過本次教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)，每組學(xué)生都非常愿意與輔導(dǎo)老師交流，他們討論的內(nèi)容已經(jīng)不局限于課堂教學(xué)內(nèi)容的本身，還包括中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法，如何將所學(xué)知識應(yīng)用到實踐，怎樣參與科研活動等諸多問題。事實上，這種交流讓老師們清楚同學(xué)的興趣及愛好、了解同學(xué)希望學(xué)習(xí)到哪方面的知識頗有益處，可以有針對性地指導(dǎo)學(xué)生，有助于開拓學(xué)生思維，從而大大地提高學(xué)習(xí)興趣。
實際上，在課堂pbl教學(xué)之前，師生已經(jīng)建立了某種關(guān)系。教師要求學(xué)生根據(jù)問題進(jìn)行預(yù)讀和查找資料，一方面引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，使其始終保持在正確的軌道上，另一方面，幫助學(xué)生了解獲取各種信息資源的途徑，啟發(fā)學(xué)生怎樣對獲取的大量信息進(jìn)行綜合評價和取舍，并會利用這些信息進(jìn)行學(xué)習(xí)和解決實際問題。如果此時與學(xué)生溝通不夠，關(guān)系不融洽，勢必會影響pbl的教學(xué)效果。
pbl教學(xué)效果評價非常重要，采用傳統(tǒng)考試方法只能占其一部分，另一部分應(yīng)由教師根據(jù)學(xué)生在平時小組討論中的表現(xiàn)進(jìn)行動態(tài)評估。標(biāo)準(zhǔn)由教師和各小組負(fù)責(zé)學(xué)生掌握，師生互評便是其中一種。每次pbl課程討論結(jié)束后，在學(xué)生對自己的表現(xiàn)互相評論的基礎(chǔ)上，輔導(dǎo)老師從學(xué)生在討論中的表現(xiàn)、學(xué)生的自我學(xué)習(xí)情況、小組學(xué)習(xí)及相互間的合作等方面對該次討論課進(jìn)行綜合性的評價，肯定優(yōu)點并指出問題，以促進(jìn)學(xué)生在下次討論時更好地表現(xiàn)自己。同時指導(dǎo)老師也要聽取學(xué)生對該階段學(xué)習(xí)情況及老師的評價，以便不斷改進(jìn)方法，保證pbl教學(xué)的順利進(jìn)行。
所有這些溝通交流在增進(jìn)師生感情的同時，更能反應(yīng)學(xué)生本身真實的需要，讓教師真正理解pbl教學(xué)的目的與目標(biāo)，使自身知識水平與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到pbl的教學(xué)需要，亦對pbl教學(xué)模式的推廣運用起到了非常大的作用。從表面上看，運用pbl教學(xué)時教師的工作量大大減少，似乎教學(xué)的重心轉(zhuǎn)到了學(xué)生身上，教師可以輕松些了，其實恰恰相反，pbl對教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求更高，教師專業(yè)化特征越來越明顯，僅有某一學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足pbl對教師的要求。目前國內(nèi)具有pbl執(zhí)行能力的教師還為數(shù)不多，這對教師培訓(xùn)工作也提出了更多的要求［4］。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ 黃 翠，王 革，宋光泰，等.pbl教學(xué)模式中教師的作用［j］.口腔醫(yī)學(xué)教育，2006，22（5）：568.
［2］ 王軍瑞，王 仁，嬡楊艷.中醫(yī)診斷學(xué)實施pbl教學(xué)模式的構(gòu)想［j］.中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（2）：32.
實驗診斷指臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇檢驗項目，實驗室根據(jù)醫(yī)囑對患者標(biāo)本進(jìn)行檢驗所得到的檢驗結(jié)果對疾病預(yù)防、治療和預(yù)后的評價，特別是對疾病診斷的臨床過程。實驗診斷學(xué)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)對象不同而選擇適合的教學(xué)方法；教學(xué)對象是未來臨床醫(yī)師，教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床。通過病例分析、檢驗項目選擇，特別是檢驗結(jié)果分析和應(yīng)用，進(jìn)一步提高學(xué)生的解決臨床實際問題的能力。以前的教學(xué)均以標(biāo)本類型或檢驗方法及檢驗項目的介紹為教學(xué)主線，而相對于臨床醫(yī)學(xué)生來說在檢驗項目選擇、檢驗結(jié)果與疾病關(guān)系的綜合分析方面的教學(xué)內(nèi)容相對欠缺。因此在教學(xué)上應(yīng)該教會學(xué)生如何選擇合適的檢驗項目來解決和判斷臨床問題，以及利用檢驗結(jié)果為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。所以改變傳統(tǒng)的以標(biāo)本類型及檢驗項目為重點的教學(xué)模式，進(jìn)行以人體系統(tǒng)和主要臟器為主線的病例分析及實驗項目的教學(xué)實踐非常必要。
2實驗診斷學(xué)見習(xí)課程設(shè)置
實驗診斷教學(xué)課程在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一般安排在大三后半學(xué)期，學(xué)生基本完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，將要進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課的中間階段。實驗診斷對臨床醫(yī)學(xué)生來講是熟悉醫(yī)學(xué)檢驗中基本理論和臨床應(yīng)用方面內(nèi)容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設(shè)置以尚紅等主編的《實驗診斷學(xué)病案與實習(xí)指導(dǎo)》為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)要求適當(dāng)取舍，教學(xué)重點是實驗項目的臨床應(yīng)用。其目的是通過病例分析體現(xiàn)和落實到實驗項目的選擇及其應(yīng)用，提高學(xué)生對疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實驗診斷學(xué)教學(xué)見習(xí)課程設(shè)置比較
現(xiàn)行見習(xí)課的設(shè)置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗等生化檢驗內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈱嶒炦^程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗的相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生更加全面地了解實驗診斷學(xué)涉及的領(lǐng)域。
2．2見習(xí)課教學(xué)內(nèi)容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實驗內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的病例，給出簡要病史、體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結(jié)果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結(jié)果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現(xiàn)和落實實驗診斷項目的選擇、應(yīng)用及臨床意義。在病例討論的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關(guān)的實驗操作、示教與見習(xí)，讓學(xué)生了解實驗過程及原理。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結(jié)果后，由學(xué)生模擬開具醫(yī)囑并選擇檢驗項目。學(xué)生通常選擇“血常規(guī)”、“細(xì)胞形態(tài)”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細(xì)胞形態(tài)等檢驗結(jié)果供學(xué)生討論。
2．2．2實驗課理論教學(xué)
和以前教學(xué)方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔(dān)。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎(chǔ)理論、實驗過程、臨床應(yīng)用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設(shè)備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細(xì)胞形態(tài)為主線，進(jìn)行形態(tài)學(xué)教學(xué)，以播放幻燈片的形式展示各種細(xì)胞形態(tài)；介紹與病例相關(guān)的檢驗新項目，如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術(shù)、新設(shè)備等。
2．2．3實驗內(nèi)容
實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔(dān)。實驗課教師首先準(zhǔn)備好做實驗需要的標(biāo)本、試劑、器材，并完成設(shè)備調(diào)試。首先嚴(yán)格按實驗操作規(guī)程給學(xué)生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗?zāi)康?、原理等。然后指?dǎo)學(xué)生完成實驗，并再次強調(diào)注意生物安全。實驗標(biāo)本盡量選擇與討論病例實驗結(jié)果一致或相近的標(biāo)本，保證既有陰性標(biāo)本，也有陽性標(biāo)本。在指導(dǎo)學(xué)生完成實驗時，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生實驗中的不當(dāng)操作應(yīng)及時指出、令其改正，并及時回答學(xué)生提出的問題，保證學(xué)生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)分析、白細(xì)胞形態(tài)分析、黏蛋白實驗等。關(guān)鍵是掌握檢驗項目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學(xué)生書寫實驗報告，并對討論病例進(jìn)行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷等。學(xué)生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進(jìn)行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學(xué)生示教，使學(xué)生進(jìn)一步了解檢驗醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，了解檢驗設(shè)備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質(zhì)量保證體系及影響實驗診斷的相關(guān)因素；告知學(xué)生標(biāo)本采集和送檢的重要性及注意事項，強調(diào)特殊標(biāo)本（如腦脊液）的采集適應(yīng)證和禁忌證；了解標(biāo)本分析前、中、后整個檢驗過程，使學(xué)生理論結(jié)合實踐，將所學(xué)理論知識應(yīng)用到臨床工作中。
3轉(zhuǎn)變教學(xué)模式的意義
設(shè)計待診案例是診斷式教學(xué)法的第一步，也是十分重要的一步，它直接關(guān)系到診斷式教學(xué)法是否能夠達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。教師在設(shè)計待診案例時，應(yīng)圍繞所欲講授的有關(guān)法律法規(guī)條款，做到既貼近實踐，又具有一定的代表性，要讓學(xué)生有話可說，有理可辯。通過對該案例的診斷，能夠自然而然地引出相關(guān)的法律規(guī)定，讓學(xué)生以案例為媒介，了解立法者制定該法條的立法背景和現(xiàn)實依據(jù)，對該法條有更為深刻的認(rèn)識，進(jìn)而更為準(zhǔn)確地掌握和運用該法條。而且能夠以該案為鑒，指導(dǎo)自己今后的執(zhí)業(yè)行為，有效避免和預(yù)防此類醫(yī)療事故的發(fā)生。案例設(shè)計如果脫離實踐，生冷的套用法條，自然無法吸引學(xué)生的興趣，不利于案例診斷的展開。例如在給學(xué)生講授《醫(yī)院感染管理辦法》第三章預(yù)防與控制時，以2008年西安交大一附院新生兒感染致死事件為藍(lán)本，就醫(yī)院感染預(yù)防與控制問題設(shè)計案例供學(xué)生診斷。學(xué)生課堂反應(yīng)熱烈積極，在經(jīng)過學(xué)生初診、小組診斷、教師診斷后，學(xué)生不僅能夠準(zhǔn)確掌握第三章相關(guān)法條，了解立法背景和現(xiàn)實依據(jù)，很多學(xué)生還提出了自己關(guān)于醫(yī)務(wù)人員如何預(yù)防院內(nèi)感染的措施和建議，教學(xué)效果明顯。
二、學(xué)生初診
學(xué)生初診即學(xué)生對教師提供的案例發(fā)表自己最初的看法。在課前，教師應(yīng)告知學(xué)生不要進(jìn)行預(yù)習(xí)或收集相關(guān)信息。其目的就是為了使學(xué)生表達(dá)出自己原始的感想和看法，以便教師準(zhǔn)確掌握學(xué)生現(xiàn)有的知識和經(jīng)驗。一旦提前預(yù)習(xí)，受教材和他人觀點的影響，學(xué)生的原始感覺就會被破壞，教學(xué)也就無法達(dá)到預(yù)期效果。
在學(xué)生初診期間，教師要營造一個民主的發(fā)言氛圍，自己則應(yīng)做一名忠實的聽眾和記錄者。學(xué)生在發(fā)言時，教師要認(rèn)真、完整地傾聽學(xué)生的看法，不要發(fā)表自己的意見，同時要制止其他學(xué)生中途打斷對方的談話。教師在學(xué)生闡述自己的觀點時，可適時地采用肢體語言給予學(xué)生積極肯定的評價。要使全體學(xué)生意識到，只要他們盡力而為，所有人都有機會得到獎勵。同時要使學(xué)生感受到只有勇敢者才敢于把自己不成熟的想法表達(dá)出來，表達(dá)出來的目的是讓大家一起使這種想法完善起來，科學(xué)起來，是一種科學(xué)的實事求是的學(xué)習(xí)態(tài)度，從而激發(fā)學(xué)生勇敢表達(dá)自己原始的初步的感受與體驗的熱情。對于觀點錯誤的學(xué)生，教師不要立即加以糾正，或通過肢體和表情表現(xiàn)出來，以消除學(xué)生的心理顧慮。對于不善表達(dá)的學(xué)生，教師要加以適當(dāng)引導(dǎo)，鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的看法。
三、小組診斷
小組診斷也稱為學(xué)生互診，它是學(xué)生間對初診階段表達(dá)出的原始認(rèn)知和感受進(jìn)行的分析討論。通過對其他同學(xué)的觀點進(jìn)行質(zhì)疑、補充、比較，指出需要修正完善的地方，也使自己的觀點得到進(jìn)一步論證。在這一階段，學(xué)生間通過相互辯論的形式闡述自己的觀點，在辯論中對他人的觀點予以肯定或否定，相互間取長補短，最終形成一個大致統(tǒng)一的意見。這期間，學(xué)生是主體，教師則要做一個好的引導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者。根據(jù)的教學(xué)經(jīng)驗，此階段經(jīng)常會出現(xiàn)兩種現(xiàn)象，一種是學(xué)生間的辯論積極熱烈，大家暢所欲言；另一種是無人說話，都在等待別人的發(fā)言。
對于第一種情形，教師既要保持學(xué)生高漲的熱情，同時也要有效的控制局面。青年學(xué)生思想活躍、爭強好勝、個性鮮明，都希望自己的觀點得到他人的肯定和認(rèn)可。而當(dāng)自己的觀點被他人批判和否定時，難免會出現(xiàn)言語過激的現(xiàn)象，從而影響到同學(xué)間的團(tuán)結(jié)，挫傷其他同學(xué)發(fā)言的積極性，進(jìn)而造成教學(xué)工作無法順利進(jìn)行。為此，教師要引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言的語氣和方式，要讓學(xué)生認(rèn)識到“尊重他人的人格，肯定他人的個性，衷心的希望他人能健康成長，這是人際交往中很重要的一個前提，一條原則”。今天激烈的辯論不是為了證明輸贏，而是為了探究科學(xué)的真理，在今后的執(zhí)業(yè)過程中，為病患的生命和健康負(fù)責(zé)。所以發(fā)言應(yīng)當(dāng)態(tài)度誠懇，以理服人。對于學(xué)生的發(fā)言，教師要給予積極的肯定態(tài)度，對于過激的發(fā)言，要及時制止。這樣才能營造起一個積極健康的辯論環(huán)境。
對于第二種情形的出現(xiàn)，往往是由于學(xué)生對自己的觀點沒有信心，害怕說錯出丑，故而保持沉默。這時教師的引導(dǎo)十分重要，教師要善于拋磚引玉，鼓勵學(xué)生大膽說出自己的想法?？梢韵纫龑?dǎo)學(xué)生從質(zhì)疑別人的觀點開始，闡述自己的意見；也可以通過進(jìn)行簡單的提問開始，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)表自己的看法?？傊處熞獎?chuàng)造條件，循循善誘，逐步使學(xué)生融入到討論的氛圍中。經(jīng)過學(xué)生間的相互診斷，對教師提出的“待診”案例，學(xué)生會形成一個初步的統(tǒng)一觀點。與此同時，也會有學(xué)生提出自己的保留意見。對于統(tǒng)一觀點和保留意見，教師都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真的予以記錄，在第四階段——教師診斷中給予回應(yīng)和分析。
四、教師診斷
教師診斷是診斷式教學(xué)法中最關(guān)鍵、也是最重要的一步。如果把前三個階段比作“畫龍”，第四階段就是“點睛”。在這一階段，教師首先針對學(xué)生形成的統(tǒng)一觀點和保留意見進(jìn)行分析。這種分析不是簡單的告訴學(xué)生：因為法律法規(guī)第幾條第幾款是這樣規(guī)定的，所以你的觀點是正確的；因為第幾條第幾款是那樣規(guī)定的，所以你的觀點是錯誤的。這種生硬的回應(yīng)和分析，是與診斷式教學(xué)法的初衷相違背的。診斷式教學(xué)法是要使學(xué)生對原有知識和經(jīng)驗進(jìn)行“再反思”和“再認(rèn)識”，以達(dá)到對新知識的認(rèn)同和接受。這種認(rèn)同和接受主要依靠學(xué)生自發(fā)的感知，而非教師外力的強加，教師的作用主要是引導(dǎo)和啟發(fā)。對于學(xué)生提出的觀點和意見，教師應(yīng)將其回歸到“待診”案例中，并將由此產(chǎn)生的各種可能的結(jié)果呈現(xiàn)給學(xué)生。當(dāng)問題出現(xiàn)時，學(xué)生自然會去反省，“為什么會出現(xiàn)這樣的結(jié)果，我怎么沒有想到，我哪里出錯了？”同時，學(xué)生渴望得到解決問題正確的方法和途徑。
當(dāng)問題出現(xiàn)后，教師第二步要做的就是將正確的觀點告訴學(xué)生。具體到衛(wèi)生法律法規(guī)課程上，就是要將立法者的觀點和法律的規(guī)定告訴學(xué)生，并依據(jù)法律規(guī)定解釋“待診”案件，指出學(xué)生觀點的不足與缺陷。通過對比，學(xué)生自然能做出優(yōu)劣的判斷，并對法律的規(guī)定予以認(rèn)可和接受。而對于觀點正確的學(xué)生，其成就感會油然而生，這將進(jìn)一步調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高其學(xué)習(xí)的興趣。
第三步，教師應(yīng)根據(jù)“待診“案例進(jìn)一步向?qū)W生講授相關(guān)的立法背景和現(xiàn)實依據(jù)，以加深學(xué)生對法律條款的理解，提高學(xué)生在實際工作中運用法律的能力。同時引導(dǎo)學(xué)生對”待診“案例進(jìn)行再思考，分析總結(jié)在該案例中，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中的違法之處，并提出預(yù)防此類案件再次發(fā)生的方法和途徑，提高學(xué)生依法執(zhí)業(yè)的意識。
五、分析總結(jié)
分析總結(jié)階段是教師在授課結(jié)束后，對上課期間發(fā)現(xiàn)的新問題進(jìn)行的匯總分析。雖然教師在授課前都做了精心的準(zhǔn)備，對授課過程中可能出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行了預(yù)估。但在授課實踐中，教師是不可能做到“事事皆我所料”。青年學(xué)生活躍的思維，往往會打造出一些新的問題和觀點。授課結(jié)束后，教師應(yīng)對學(xué)生在課堂中反映出的新問題進(jìn)行分析總結(jié)，以為今后授課積累更多的經(jīng)驗和素材。
論文關(guān)鍵詞：診斷學(xué)，基于問題的學(xué)習(xí)，教學(xué)模式
診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分,是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床實習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的延伸,是醫(yī)學(xué)生將前期所學(xué)的基本理論知識運用到臨床實踐工作中,為將來的工作打下堅實基礎(chǔ),成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路[1]在以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式中以老師講授為主,學(xué)生處于被動接受狀態(tài),教學(xué)效果評價一直采用理論考試的方式,輕視實踐能力的培養(yǎng),導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后只記住了本學(xué)期學(xué)的理論知識，不能將大學(xué)期間學(xué)到的基礎(chǔ)知識與臨床知識很好的聯(lián)系起來，缺乏臨床實踐工作能力。沈陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室為了培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐的能力,將診斷學(xué)實習(xí)課分為理論部分和實踐部分,要求學(xué)生在理論部分將理論知識復(fù)習(xí)，授課老師將臨床病例帶到學(xué)校為學(xué)生講解。在實踐教學(xué)部分學(xué)生來到附屬醫(yī)院到病房親自與患者接觸復(fù)習(xí)診斷學(xué)內(nèi)容。然而經(jīng)過多年的實踐發(fā)現(xiàn),由于理論部分老師空洞的講解既不能吸引學(xué)生，在實踐部分學(xué)生因為不會與患者迅速建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加上有時患者的不配合，學(xué)習(xí)效果很差。這種課間實習(xí)教學(xué)模式既浪費時間,又沒有真正提高學(xué)生分析、解決問題的能力。2010年,沈陽醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院內(nèi)科教研室參照基于問題的學(xué)習(xí)( p roblem2based learning,PBL)模式,對診斷學(xué)課間實習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行探索性的改革,取得較滿意的效果,報道如下。
資料和方法
1. 教學(xué)對象
沈陽醫(yī)學(xué)院2008 級本科7～12 班180名學(xué)生。
2. 方法
將診斷學(xué)中的癥狀學(xué)、體格檢查及臨床病例內(nèi)容結(jié)合在一起,以PBL 教學(xué)模式為基礎(chǔ),對原有診斷學(xué)課間實習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行改革。
(1)帶教老師培訓(xùn) 內(nèi)科教研室所有副教授以上職稱老師共同學(xué)習(xí)PBL教學(xué)模式,探討課堂授課藝術(shù)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的技巧。其中實驗組和對照組傳統(tǒng)理論授課教師為同1 人；實驗組自學(xué)討論指導(dǎo)教師共6 人。
(2)備課 問題是PBL整個教學(xué)環(huán)節(jié)的焦點所在[ 2 ] 。帶教老師將臨床各個系統(tǒng)常見疾病相關(guān)知識設(shè)計在問題之中,研究實施細(xì)節(jié),針對細(xì)節(jié)認(rèn)真?zhèn)湔n。選擇可以將診斷學(xué)知識點貫穿起來的10 個病例。病例1 為大葉性肺炎；病例2為慢性阻塞性肺疾??；病例3為冠心病教育學(xué)論文，病例4為慢性心功能不全；病例5為高血壓，病例6為急性左心功能不全；病例7為消化道潰瘍，上消化道出血；病例8為肝硬化失代償期；病例9為慢性腎功能不全；病例10為糖尿病。在指導(dǎo)教師的啟發(fā)引導(dǎo)下，由學(xué)生自主提出問題，使所提問題的重點應(yīng)圍繞診斷學(xué)癥狀及體格檢查陽性體征的基礎(chǔ)理論以及相關(guān)的內(nèi)容。
(3)分組及任務(wù)布置
①實驗組 沈陽醫(yī)學(xué)院2008 級本科7～9 班90 名學(xué)生；
②對照組 沈陽醫(yī)學(xué)院2008 級本科10～12 班90名學(xué)生。
實驗組和對照組課間實習(xí)時間均為36 學(xué)時（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。對照組全程采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；實驗組進(jìn)行PBL 教學(xué)模式授課，其中10個臨床病例討論，分別為4 學(xué)時，自學(xué)討論總結(jié)1學(xué)時，學(xué)生問卷調(diào)查0.5 學(xué)時，考試2.5學(xué)時。
實驗組在課間實習(xí)前1周對學(xué)生動員培訓(xùn),以了解實習(xí)方式,克服畏難情緒。為形成較好的團(tuán)隊關(guān)系,將6～7個學(xué)生組成1組,小組成員要保持穩(wěn)定,并設(shè)立組長1名。教師和組長共同抽簽,確定每組選題。教師根據(jù)每組選題,引導(dǎo)學(xué)生成為學(xué)習(xí)中的主動角色,使其獨立分析問題、查閱資料、解決問題。組長負(fù)責(zé)分配工作,組內(nèi)每個成員分別負(fù)責(zé)解決問題的一個方面,獨立查閱資料,提出解決問題的最佳方案。組長監(jiān)督組員的資料收集,并將資料匯總。最后,小組合作將資料制作成幻燈片,準(zhǔn)備在課堂上進(jìn)行演講和答辯。
(4)課堂報告及答辯 課間實習(xí)課程開始,由各組組長依次上臺對選題進(jìn)行20min的報告。之后開始答辯,全組成員上臺接受提問。帶教老師和其它組成員根據(jù)報告內(nèi)容進(jìn)行提問,答辯小組的每名成員均可以根據(jù)自己的理解進(jìn)行解答。
(5)隨堂評價并打分 每組答辯結(jié)束后,由老師和其它組成員對答辯組準(zhǔn)備情況、查閱文獻(xiàn)資料、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進(jìn)行綜合評價并打分,小組得分為組員的課間實習(xí)個人分?jǐn)?shù),記入每名學(xué)生口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)期末考試總分(滿分100分,其中理論考核80分、課間實習(xí)20分) 。
結(jié)果
小組內(nèi)的分工合作、小組間的競爭及榮譽感充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性,課堂氣氛活躍。學(xué)生沒有了依賴和觀望情緒,相互合作,對老師準(zhǔn)備的臨床病例進(jìn)行全面的查閱文獻(xiàn)的準(zhǔn)備,做出的幻燈片形象、生動、有個性。比如我們在肺炎的臨床病例中，從患者的高熱癥狀，到咳嗽，咯血，呼吸困難等都進(jìn)行了詳細(xì)的鑒別分析。由于答辯中會涉及到一些內(nèi)科學(xué)的相關(guān)知識,學(xué)生還主動學(xué)習(xí)了尚未開始學(xué)習(xí)的與診斷學(xué)有關(guān)的內(nèi)科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、以及以往學(xué)過的病理生理學(xué)等學(xué)科知識,為今后其它學(xué)科的學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。
討論
PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(p roblem based learning) ,目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一,通過國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實踐,已顯現(xiàn)出良好的效果[2] 。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法可發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用,調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性和積極性,引導(dǎo)學(xué)習(xí)者主動思維,通過問題的自學(xué)、討論到總結(jié),以利鞏固所學(xué)過的知識,掌握思維方法增加感性知識[ 3]。PBL教學(xué)的實施包括3個階段: ①提出問題或假設(shè); ②針對問題或假設(shè)進(jìn)行觀察或?qū)嶒? ③給出描述或解釋,接受或拒絕假設(shè),獲得問題的答案[4] 。PBL教學(xué)模式的最終目標(biāo)是提高學(xué)生全方位的學(xué)習(xí)能力教育學(xué)論文，PBL授課提倡的是一種能夠促成終身學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方式[5]，給予學(xué)生的應(yīng)該是終生學(xué)習(xí)的本領(lǐng)，其潛在價值和對其最終的評價都需要經(jīng)過長期的實踐，并在學(xué)生一生的學(xué)習(xí)中得到體現(xiàn)。所以我們將臨床思維能力的培養(yǎng)作為培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師的關(guān)鍵。臨床思維就是將基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐有機結(jié)合,對具體病例進(jìn)行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考,最后作出符合實際的判斷能力。這就需要帶教老師在帶教中應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生正確運用臨床資料,根據(jù)病例的特點,分析疾病的現(xiàn)象和本質(zhì),從而作出符合實際的判斷。本研究中,學(xué)生們針對老師提出的問題分工合作,或根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行鑒別分析,或查閱異常體征的資料,通過查閱診斷學(xué)或內(nèi)科學(xué)，集思廣益,通過探討理清思路,調(diào)動了自主學(xué)習(xí)的興趣與積極性,對課本上抽象理論知識的掌握起到了積極的作用。教師的培養(yǎng)是PBL教學(xué)模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的準(zhǔn)備階段及初期,教師所起的作用非常關(guān)鍵[6 ] 。在對PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行的比較中，我們發(fā)現(xiàn)參與PBL教學(xué)的學(xué)生對問題的定義和表征方面要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。PBL教學(xué)的學(xué)生對問題具有清晰的認(rèn)識，明確知道自己面對哪一方面的問題，需要搜集什么樣的相關(guān)知識來幫助問題解決。
帶教老師不僅要收集和整理臨床病例的相關(guān)知識問題,編寫教案,而且對學(xué)生的指導(dǎo)需要更深刻寬廣的知識體系和更為充分的課前準(zhǔn)備。這對習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方式的教師是一個巨大的挑戰(zhàn)。因此,加強對教師素質(zhì)的培訓(xùn)不容忽視。按照醫(yī)學(xué)院校常規(guī),課間見習(xí)帶教老師多為年輕教師,思維敏捷,接受新事物較快,但也存在缺乏教學(xué)經(jīng)驗、不善于調(diào)動學(xué)生積極性的缺點。因此,我們教研室要求在我們進(jìn)行PBL教學(xué)改革的初期，PBL的授課教師均為高年資的主治醫(yī)師。授課前進(jìn)行集體備課，探討課堂授課藝術(shù)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的技巧,這對增強帶教老師的自信心,科學(xué)地提出問題、分析問題起到了決定性作用。由于我們的學(xué)生們長期以來已經(jīng)適應(yīng)了傳統(tǒng)講授式的教學(xué),缺乏主動的自我學(xué)習(xí)習(xí)慣和對知識的整合提煉能力。因此在課間實習(xí)前我們對學(xué)生講解教學(xué)的方式和方法,而且我們將臨床病例提前1周給學(xué)生,以便學(xué)生有充分的時間查閱資料,分工合作。這樣既克服了學(xué)生的依賴情緒,也調(diào)動了自主學(xué)習(xí)的興趣與積極性。
PBL教學(xué)模式中,隨堂評價在每一組討論結(jié)束后都要進(jìn)行,以口頭的形式,包括自我評價和小組成員之間的相互評價以及指導(dǎo)教師的評價[7] 。以往,我校的診斷學(xué)考試成績中其中有20分是檢體的考試成績。在PBL實驗組現(xiàn)在改為每組答辯結(jié)束后留出10 min,由老師和其它組的組員對答辯組準(zhǔn)備情況、科普文章的寫作、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進(jìn)行綜合評價并打分,將成績記入到診斷學(xué)考試總分中,在一定程度上貼近了PBL對教學(xué)的要求,也體現(xiàn)了課程改革后對學(xué)生實踐能力的重視。
在本次教學(xué)改革過程中也發(fā)現(xiàn)了一些不足。首先,由于PBL教學(xué)方法對教師的素質(zhì)有較高的要求,除了要求應(yīng)有多學(xué)科的知識、豐富的實踐經(jīng)驗、充分的備課外,還應(yīng)掌握答辯時氣氛的調(diào)動、引導(dǎo)等技巧。在這次探索中,帶教老師由于缺乏經(jīng)驗,沒有發(fā)揮到其應(yīng)有的引導(dǎo)作用,對需解決的問題沒有進(jìn)行更深入的探討。今后, 教研室應(yīng)多組織教師開展PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)和觀摩,提高對帶教老師的要求,鼓勵授課教師多聽課、多學(xué)習(xí)、放開思想,用生動活潑的方式教學(xué)。
其次在對PBL教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分PBL學(xué)生反映對知識點的掌
零散，沒有整體的知識結(jié)構(gòu)。這樣十分不利于知識的存儲和提取。所以在PBL教
學(xué)中，教師應(yīng)該注意教學(xué)重點之間的關(guān)系，將一系列的知識點完整的教給學(xué)生教育學(xué)論文，
這樣有利于學(xué)生的知識存儲和問題解決。
最后在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)初次接受PBL教學(xué)的學(xué)生會反映自己對教學(xué)案例描述的每一句話都存在疑惑，例如對病例癥狀的描述如發(fā)燒，腹痛等，都會查資料了解相關(guān)情況，這就造成學(xué)生盲目提問，盲目學(xué)習(xí)甚至有時未能完成教師要求的學(xué)習(xí)任務(wù)。但經(jīng)過一段時間的PBL教學(xué)磨合，和教師的指導(dǎo)，學(xué)生理解了每門學(xué)科的重點教學(xué)目的，會有的放矢的提出問題，解決學(xué)習(xí)過程中的重點問題，其他自己感興趣的問題會作為學(xué)習(xí)的第二要點。所以在PBL教學(xué)中一定要考慮到學(xué)生的知識水平，對不同學(xué)科和不同知識層次的學(xué)生，教學(xué)案例的編寫一定要具有針對性，發(fā)揮PBL教師對初學(xué)者的指導(dǎo)作用教育學(xué)論文，使PBL教學(xué)案例涉及的范圍在學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)之中，這樣才能避免學(xué)生的低級同化現(xiàn)象和盲目提問，對學(xué)生問題解決過程中的問題確定能力具有積極的影響。
目前，世界上許多醫(yī)學(xué)院校都采用了PBL教學(xué)模式，并且PBL已成為醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)模式之一。當(dāng)前我國正在深化教育教學(xué)改革，開展旨在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性和實踐能力的素質(zhì)教育，PBL這種教學(xué)模式能夠促進(jìn)這一改革的發(fā)展和目標(biāo)的實現(xiàn)〔8。PBL教學(xué)模式的科學(xué)性和先進(jìn)性在一定程度上彌補了傳統(tǒng)單一大課系統(tǒng)講授的不足，但PBL教學(xué)仍存在著一定的問題和難度，要全面推進(jìn)這一方法，還有許多工作要做，如，一方面要轉(zhuǎn)變教育觀念，開展早期PBL教學(xué)，提供足夠的經(jīng)費;另一方面要建立PBL科學(xué)評價體系。我們相信教育學(xué)論文，只要勇于克服困難和阻力，有目的、有計劃地在醫(yī)學(xué)院校開展PBL教學(xué)，我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)必將蓬勃發(fā)展，不斷邁向新臺階。
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