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關鍵詞：社區(qū) 慢性病檔案 建立 管理
中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區(qū)慢性病檔案是社區(qū)一些特定的人群的病歷資料組成的系統(tǒng)化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫(yī)療實踐、質(zhì)量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務的科研和教學的理想資料來源。社區(qū)慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規(guī)范化的方向發(fā)展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫(yī)療質(zhì)量
慢性病檔案可以提高全科醫(yī)生的醫(yī)療決策水平和服務質(zhì)量，也可以作為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是有效評價醫(yī)療質(zhì)量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區(qū)醫(yī)生實施防治
通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區(qū)人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫(yī)療實踐的需要
全科醫(yī)生的治療方法和臨床策略依據(jù)的就是醫(yī)療問題的性質(zhì)、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫(yī)療特殊環(huán)境下的特殊產(chǎn)物，要求全科醫(yī)生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現(xiàn)的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫(yī)生作出正確臨床決策的依據(jù)。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區(qū)“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區(qū)集保健、預防、健康教育、醫(yī)療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡體系
在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現(xiàn)了“六位一體”對社區(qū)、家庭、個人服務的內(nèi)涵，服務于疾病的防治，體現(xiàn)了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫(yī)生教學科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區(qū)健康的重要依據(jù)，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發(fā)揮檔案的邏輯性、連續(xù)性和完整性，有利于提高全科醫(yī)生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫(yī)生教學科研的需要。
2 社區(qū)慢性病檔案的建立
2.1 通過日常的門診服務建檔
因為社區(qū)衛(wèi)生服務站“六位一體”的醫(yī)療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區(qū)服務人員的工作壓力，通過不斷發(fā)現(xiàn)新的對象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過基線調(diào)查建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務站一般要對居民進行基線調(diào)查，了解區(qū)域、社區(qū)、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區(qū)家庭的基線調(diào)查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。
2.3 通過宣傳健康教育活動建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務站要經(jīng)常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區(qū)中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區(qū)的慢性病患者主動要求建檔時，該社區(qū)慢性病的建檔率就會大大提高。
2.4 通過上門服務、巡診建檔
社區(qū)衛(wèi)生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發(fā)現(xiàn)新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區(qū)慢性病檔案的管理
在建立了社區(qū)慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統(tǒng)性，明確管理的檔案在社區(qū)衛(wèi)生服務體系中的作用。
3.1 社區(qū)慢性病檔案的管理內(nèi)容
慢性病檔案管理內(nèi)容要在有表格式內(nèi)容的基礎上，對患者慢性病的發(fā)生、發(fā)展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）表格式內(nèi)容。（2）慢性病的現(xiàn)狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。
3.2 社區(qū)慢性病檔案的管理要求
要根據(jù)地點、工作環(huán)境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態(tài)化管理，形成對檔案建用歸建的循環(huán)；實行分類建冊管理，根據(jù)疾病的種類分類登記；實行規(guī)范化管理，各項內(nèi)容要規(guī)范，提高衛(wèi)生服務的質(zhì)量，為社區(qū)篩查、社區(qū)診斷、健康教育提供決策依據(jù)。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區(qū)可成立慢性病管理小組，負責本社區(qū)的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監(jiān)管，小組通過分工合作協(xié)調(diào)發(fā)展，完善慢性病檔案管理服務體系。
在社區(qū)開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區(qū)衛(wèi)生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區(qū)慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻
[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學醫(yī)學部社區(qū)生活方式抽樣調(diào)[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2009（5）.
關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 規(guī)范化 作用
【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0424-01
慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等），糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等），精神異常和精神病等為代表的一組疾病，因具有病程長，病因復雜，健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急，社區(qū)是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區(qū)慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。
社區(qū)慢性病檔案具有“動態(tài)活檔”特性，要求責任人在檔案產(chǎn)生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質(zhì)量的好壞，直接關系到檔案利用效果，也就是慢性病病人的“受益”或“受損”。
1 慢性病檔案的不規(guī)范表現(xiàn)
在社區(qū)的慢性病管理實際工作中，社區(qū)在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調(diào)查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務相關政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題，比如：高血壓等重點慢性病的規(guī)范管理不到位、規(guī)范管理率低、隨訪質(zhì)量不能保證；血壓、血糖的控制效果不理想、有效控制率低；高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導，病人的管理依從性及自我管理等慢性病社區(qū)綜合防治工作還有較大的差距。健康檔案中的“采集難、動態(tài)難、共享難”的問題出現(xiàn)在所難免，從我們對檔案質(zhì)量的隨機抽查和電話訪問患者所得的結(jié)果，最為突出的表現(xiàn)是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現(xiàn)為：①患者聯(lián)系電話有誤碼或家庭住址不祥無法根據(jù)號碼和地址聯(lián)系隨訪溝通，患者不能接受治療與指導，檔案從建立起即為死檔。②社區(qū)醫(yī)生每三個月一次的隨訪記錄數(shù)據(jù)大同小異，顯現(xiàn)為“閉門造車”“一揮而就”假隨訪假管理一目了然。③通過電話訪問核查，發(fā)現(xiàn)沒有隨訪病人，但有詳細隨訪記錄（血糖、血壓、電話訪問、面訪）。④通過電話訪問核查血糖、血壓異常，但記錄正常。⑤接受電話訪問的患者，并沒有接受服務或者患者并不清楚該對其進行什么樣的服務，僅在基線調(diào)查時登記，此類建檔就失訪。反應出醫(yī)患關系不良或隨訪時對病患的健康教育力度不夠。
2 造成原因
2.1 社區(qū)醫(yī)護人員嚴重缺乏且隊伍不穩(wěn)定，慢性病防治工作需要社區(qū)醫(yī)生腳踏實地入戶建檔，定期隨訪，以魚岳社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例：目前建檔管理高血壓患者3128人，全年要進行12512人次隨訪管理和隨訪記錄。按目前該社區(qū)4-5名醫(yī)生的配備遠遠不夠，很多人身兼數(shù)職，加上慢性病管理崗位待遇低，造成隊伍不穩(wěn)定，經(jīng)常更換人員。
2.2 組織管理。社區(qū)對全年慢性病防治沒有完整的工作方案、工作計劃和詳細安排。很多工作處于應付，流于形式。沒有建立良好的質(zhì)量控制體系。
2.3 考核評估問題。慢性病的考核評估工作沒有完全落到實處，使社區(qū)醫(yī)護人員感覺不到慢性病防治工作的重要性，社區(qū)慢病建檔工作、隨訪工作沒有真正意義的開展。
2.4 經(jīng)費問題。社區(qū)沒有強有力的經(jīng)費支持，而慢病工作需要大量的人力、物力。慢病工作支出大，造成工作被動。能不開展就不開展。
為了促進慢性病社區(qū)綜合防治工作，并逐步實現(xiàn)社區(qū)重點非傳染性慢性病的規(guī)范化管理，我中心啟動了慢性病綜合防治每月督導評估工作。
3 慢性病社區(qū)綜合防治督導評估
3.1 采用系統(tǒng)抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構(gòu)在管理列表中隨機抽取高血壓、糖尿病患者的檔案各20份，從紙質(zhì)檔案中隨機抽取高血壓、糖尿病患者檔案各20份，檢查檔案管理質(zhì)量，包括生活方式指導欄的核實，重點抽查檔案內(nèi)容記載的真實可靠性。
3.2 隨機抽取檔案記錄中有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓、糖尿病患者各20名，電話詢問病人是否接受了社區(qū)醫(yī)生的一年四次隨訪、現(xiàn)身體狀況、生活方式改進情況、用藥情況、高血壓、糖尿病是否控制，對社區(qū)衛(wèi)生服務是否滿意等，通過患者的回答來判斷慢性病檔案的真實可靠程度。
為了不讓督導評估工作流于形式，把慢性病考核工作落到實處，我中心加大了督導評估力度。通過督導評估所得分值與社區(qū)公共衛(wèi)生服務績效掛鉤，與財政經(jīng)費收入掛鉤，從而促進社區(qū)慢性病管理積極性，對檔案質(zhì)量的考核更使社區(qū)醫(yī)生的檔案意識大大增強，提高慢性病患者規(guī)范管理率。
實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后要不定期對社區(qū)慢性病檔案進行督導，同時社區(qū)內(nèi)部也應建立內(nèi)部考核機構(gòu)，收入分配與社區(qū)醫(yī)生的社區(qū)公共衛(wèi)生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地入戶建檔，定期隨訪，促進慢性病檔案的規(guī)范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。
參考文獻
【關鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果
近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。
1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析
1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。
1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。
2 針對管理問題制定相應管理措施
2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。
2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。
2.3 操作技術流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。
2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。
2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。
3 結(jié)論
社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。
參 考 文 獻
[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．
[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.
關鍵詞 小康社會 慢性病管理 社區(qū)衛(wèi)生服務 健康教育 全科服務團隊
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經(jīng)進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數(shù)的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區(qū)中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區(qū)衛(wèi)生服務目標設計的科研目標，對本轄區(qū)內(nèi)具有小康特點的社區(qū)，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結(jié)出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發(fā)展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)內(nèi)4個社會基本結(jié)構(gòu)相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結(jié)構(gòu)相似的干預組和對照組。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，并進行了逐級質(zhì)量控制。還進行了前后對照和組間對照。
1.3研究內(nèi)容
研究內(nèi)容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數(shù)和患病天數(shù)的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預措施
1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結(jié)合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經(jīng)驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統(tǒng)管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區(qū)防治指南的要求，規(guī)范治療，實現(xiàn)用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監(jiān)督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數(shù)據(jù)，輸入檔案；7)開發(fā)健康信息管理系統(tǒng)，加強社區(qū)全科醫(yī)生工作站的信息平臺建設，實現(xiàn)慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統(tǒng)計學方法
采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1一般情況
本次課題研究共調(diào)查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調(diào)查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調(diào)查人數(shù)的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級醫(yī)院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，接受調(diào)查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較
1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。
2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異?；颊哂?.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數(shù)為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。
1)建設高效的全科服務團隊：社區(qū)開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發(fā)展逐漸出現(xiàn)了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結(jié)構(gòu)的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發(fā)達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區(qū)健康教育參與率偏低和不穩(wěn)定的現(xiàn)象。
在搭建社區(qū)全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區(qū)慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結(jié)合后，能夠形成點面結(jié)合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩(wěn)定的有效管理創(chuàng)造了條件。
2)授人以魚不如授人以漁：在社區(qū)衛(wèi)生服務中建立規(guī)范的慢性病管理體系，通過深入、持續(xù)開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區(qū)慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏
掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。
健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區(qū)衛(wèi)生服務中經(jīng)常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產(chǎn)出的道理，已經(jīng)眾所周知。在社區(qū)慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點。在社區(qū)充分調(diào)動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區(qū)建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩(wěn)定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區(qū)長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區(qū)建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫(yī)學診療規(guī)范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內(nèi)容，還推出一些預防醫(yī)學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數(shù)量而忽視質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區(qū)特點和疾病特征的，構(gòu)架在全科醫(yī)學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫(yī)療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區(qū)門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數(shù)據(jù)，進而達到提高效率、節(jié)約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態(tài)管理狀態(tài)。
各種衛(wèi)生技術和方法在社區(qū)衛(wèi)生服務的應用，其最終目的就是要控制慢性病在社區(qū)的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠遠大于那些用高精尖技術提高個體健康水平的意義。加強社區(qū)慢性病的規(guī)范管理。是一條適宜社區(qū)的成本低廉的有益途徑。在社區(qū)衛(wèi)生服務工作不斷深入的今天，應大力發(fā)展全科服務團隊，不斷探索團隊的工作機制和內(nèi)涵，更新慢性病管理的工作平臺，創(chuàng)新工作手段，將工作重心逐漸從單個病人的治療逐步轉(zhuǎn)向人群預防，從單病種的疾病管理轉(zhuǎn)向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應小康條件下日益增長的居民健康需求。
關鍵詞：慢性病； 社區(qū)； 防治； 策略
【中圖分類號】R181.3+7【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）10-0088-02
慢性病全稱慢性非傳染性疾病（Noninfectious Chronic Disease，NCD），指長期的不能自愈的，幾乎不能被治愈的疾病。主要指心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一組疾病[1]。近年來，隨著社會老齡化和經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高、膳食結(jié)構(gòu)的變化、生活節(jié)奏的加快等多種因素的影響，致使我國居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行為和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60% -80%，慢性病發(fā)生在低、中收入國家中，約1/2慢性病死亡發(fā)生在70歲以下人群，約1700萬慢性病患者不到期望年齡就過早死亡。社區(qū)作為進行慢性病防治的平臺，是促進健康的主要場所，以社區(qū)為基礎的項目目的就是幫助個體和社區(qū)建立克服這些障礙的橋梁。
1社區(qū)慢性病防治中存在的主要問題
1.1社區(qū)衛(wèi)生服務中用于慢性病防治的經(jīng)費不足，社區(qū)醫(yī)生待遇偏低：目前對慢性病的防治建設方面，資金來源主要靠國家、省、市政府投入為主，每年撥出的經(jīng)費有限，主要用在社區(qū)開展幾種主要慢性病和危險因素的管理和干預項目。除了基本醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還沒有找到更多的補償渠道。此外，社區(qū)醫(yī)生普遍報酬偏低，再加上晉升空間有限，導致其工作積極性不高，很難留住高素質(zhì)人才。
1.2社區(qū)衛(wèi)生服務中心對慢性病管理不到位：在全國多數(shù)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務站點普遍進行了居民慢性病情況摸底調(diào)查，涉及社區(qū)中居民詳細的既往病史和身體健康情況資料，并以戶為單位建立了健康檔案，這些資料對居民的身體健康情況具有重要的參考價值。但是這些檔案在建立之后疏于管理，一段時間之后幾乎均成為死檔，并沒有跟蹤居民的健康問題，因此，也不能通過健康檔案體現(xiàn)慢性病病人的病情進展和防治情況，產(chǎn)生動態(tài)資料不足，管理資料不齊的現(xiàn)狀。
1.3社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療設施有限人員素質(zhì)偏低：社區(qū)衛(wèi)生服務站作為基層衛(wèi)生機構(gòu)，其相應的醫(yī)療配置落后，在社區(qū)規(guī)模和人口結(jié)構(gòu)不斷變化的今天已有些不相適應。其次，全科醫(yī)生缺乏必要的慢性病治療知識技能的培訓，不具備制定健康教育和健康促進計劃、慢性病危險因素干預和對工作開展評估的能力。
1.4社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏從事慢性病管理的人員：我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)居民集居不平衡，鄉(xiāng)村居民地廣人稀，按國家規(guī)定 1000：1.3設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心在編人員比例遠遠不能滿足慢性病管理需要。造成偏遠山區(qū)居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相應對策和經(jīng)驗
2.1加大政府財政投入，拓寬資金來源：加強政府主導的資金來源最直接的方法是將社區(qū)慢性病防治的主要指標，如政府年度財力投入、標化后的主要慢性病發(fā)病率與死亡率、主要慢性病的控制率、吸煙控制率等列入政府工作績效考核指標。制定社區(qū)健康管理評價指標體系和考核辦法，加強對責任主體的問責，明確政府作為問責“第一責任人”應承擔的權利和義務。探索吸納民間資本的投入的途徑，提供優(yōu)惠的扶植政策，如減免稅收，政府給予適當比例的醫(yī)療投入。逐步提高全科醫(yī)生待遇，各級政府可根據(jù)實際情況實施政府直接補貼，提高全科醫(yī)生工作積極性，保留優(yōu)秀的人員。
2.2健全長效應答機制：社區(qū)衛(wèi)生服務中心應該將慢性病防治作為工作重點，以社區(qū)居民的個人健康檔案作為根本，實施慢性病三級預防保健策略，注重早期預防，對那些在檔案中表現(xiàn)為輕中度病癥的患者，實施定期體檢辦法，以便及時掌握患者病情進展，并將在社區(qū)中開展以健康教育和健康促進為主的行為危險因素干預作為預防與控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同時，對于重度病癥患者，應建立實時的咨詢診斷關系，對于與三甲醫(yī)院建立雙向?qū)г\的社區(qū)醫(yī)院應將病情異常的重度病癥患者及時導診，使慢性病的“防”和“治”在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)真正結(jié)合起來。
2.3定期開展預防保健宣傳：各社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置慢性病防治健康教育宣傳欄，每季度更換一次。為住戶發(fā)放慢性病防治知識資料，定期舉辦慢性病健康知識講座、預防保健和治療康復技能培訓講座，開展慢性病健康咨詢以及戒煙、限酒、少鹽、適量運動、合理膳食的健康教育， 積極創(chuàng)造條件，成立高血壓、糖尿病人俱樂部，定期開展活動。
2.4建立多部門協(xié)作機制，加大人員培訓：建立雙向轉(zhuǎn)診制度，設立專職機構(gòu)，負責協(xié)調(diào)上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的雙向轉(zhuǎn)診，加強雙向轉(zhuǎn)診信息溝通，真正形成“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的動態(tài)轉(zhuǎn)診體系[3]。加大培訓杜區(qū)衛(wèi)生服務人員的力度，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術和綜合素質(zhì)，制定社區(qū)慢性病防控人才培養(yǎng)計劃。各地按照實際情況制定人才計劃。劃出培養(yǎng)?？睿糜趲熧Y、基地及教材的開發(fā)。通過組織大中型醫(yī)院醫(yī)務人員對口支援、發(fā)揮退休人員余熱等多種途徑大力培養(yǎng)和充實全科醫(yī)生隊伍[4]。
2.5統(tǒng)籌城鄉(xiāng)人員管理，建全晉升機制：城鄉(xiāng)慢病管理人員根據(jù)需要，按比例區(qū)別對待。保證待遇情況下多恰當安排邊遠山區(qū)的慢病管理人員。由于偏遠地區(qū)生活水平和收入偏低等因素，導致這些地區(qū)很難吸引優(yōu)秀的全科人才，而我國醫(yī)療資源分布不平衡致使偏遠地區(qū)更需要專業(yè)性較強的慢性病防治人員，這就需要本地政府和衛(wèi)生部門健全全科醫(yī)生的晉升機制，使得專業(yè)技術水平高與經(jīng)驗豐富的人員有更大的晉升空間，充分發(fā)揮自身的積極性，也為新人的引入提供有效的參考。
3結(jié)語
我國自1997年開始在社區(qū)中開展社區(qū)慢性病綜合防控工作。目前我國政府的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)政部門、基層部門對社區(qū)衛(wèi)生服務的建設已基本完成[5]。各地要制定社區(qū)衛(wèi)生服務技能培訓規(guī)劃，將慢性病管理納入專項和全科醫(yī)生培訓計劃之中，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要依托自身的資源制定年度進修培訓和日常學習計劃，要建立健全慢性病管理工作機制。慢性病綜合防治是一項艱巨而又繁瑣的工作，是需要多系統(tǒng)的綜合配合，是需要長時間的社區(qū)層面的廣泛健康教育宣傳、健病預防機構(gòu)的聯(lián)動，形成一個科學有序的篩查、管理、干預、治療的康促進活動的開展和街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、三級醫(yī)院以及慢性網(wǎng)絡才能夠?qū)崿F(xiàn)。
參考文獻
[1]WHO. Updated projections of global mortality and burden of disease. 2002-2030：Data sources， methods and results[R]. Geneva：WHO.2005
[2]盧建華，吳建國，吳靜娜，等. 構(gòu)建適合中國國情的健康管理體系[J]. 中國全科醫(yī)學，2009，12（2）：212
[3]孟秀煥. 社區(qū)慢性病管理存在的問題與對策[J]. 醫(yī)學信息，2011， 9：4618-4619
關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者
項目管理在我國發(fā)展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業(yè),成為政府和企業(yè)提高效率的手段。但迄今為止,只有為數(shù)不多的醫(yī)藥企業(yè)、少數(shù)公共衛(wèi)生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統(tǒng)的管理模式。
項目檔案是項目執(zhí)行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執(zhí)行、計劃、執(zhí)行、控制到結(jié)束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質(zhì)量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛(wèi)生體系中的慢性病預防與控制項目,現(xiàn)將體會介紹如下。
1具體做法
1.1健全網(wǎng)絡,加強檔案管理硬件建設
要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網(wǎng)絡。載止2003年,全市6個區(qū)均成立慢性病防治機構(gòu),各鎮(zhèn)成立了防保所,綜合醫(yī)院成立了防?？?全市共建289個社區(qū)健康服務中心。
在慢性病防治工作中,現(xiàn)已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區(qū)慢性病防治機構(gòu)為樞紐,社區(qū)健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網(wǎng)。各慢性病防治機構(gòu)都有自己的檔案室和檔案管理人員。
1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用
為了落實各單位項目檔案管理的人員和經(jīng)費,特別是區(qū)一級項目執(zhí)行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結(jié)核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛(wèi)生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業(yè)單位檔案管理”驗收。
表1深圳市公共衛(wèi)生項目管理檔案
項目名稱
深圳市HIV感染者結(jié)核病控制項目
深圳市初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療醒目
深圳市學校結(jié)核病控制項目
深圳市結(jié)核病控制項目
第五輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目
深圳市耐藥結(jié)核病控制項目
深圳市流動人員結(jié)核病控制項目
深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目
深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目
深圳市公共服務場所高危人群干預項目
深圳市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理項目
深圳市高血壓、糖尿病社區(qū)綜合防治項目
深圳市社區(qū)中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目
深圳市實施子宮頸癌早診早治項目
深圳市傷害監(jiān)測項目
深圳市性病規(guī)范化實驗室建設與質(zhì)量控制
1.3導入項目管理經(jīng)驗,促進項目檔案規(guī)范化
根據(jù)我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區(qū)慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結(jié)等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規(guī)范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。
結(jié)核病防治項目檔案包括各級政府有關結(jié)核病防治文件,市區(qū)組織機構(gòu)、各級政府經(jīng)費投入文件等。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門與各區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內(nèi)容、各級結(jié)核病防機構(gòu)工作計劃和總結(jié)。
“結(jié)核病耐藥性監(jiān)測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結(jié)核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。
性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測”“發(fā)廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結(jié),暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監(jiān)測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。
慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區(qū)高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區(qū)/醫(yī)院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規(guī)范整個操作過程而統(tǒng)一設計、印制的“口腔保健知識問卷調(diào)查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛(wèi)生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統(tǒng)計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監(jiān)測工作統(tǒng)計結(jié)果的準確性和權威性。加強對社區(qū)的督促和檢查,現(xiàn)場考察慢性非傳染性疾病
醫(yī)生診療技能的記錄以及隨訪資料。
根據(jù)年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。
1.4加強培訓
通過市、區(qū)兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業(yè)人員和項目檔案管理人員的專業(yè)技能和綜合素質(zhì),進一步明確慢性病防治機構(gòu)項目檔案管理與各級醫(yī)療機構(gòu)在慢病防治工作中的職能,探索合適的協(xié)調(diào)機制,建立團結(jié)、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。
2體會
為迎接信息知識和創(chuàng)新經(jīng)濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現(xiàn)代化手段,采用網(wǎng)絡直報系統(tǒng),通過全市網(wǎng)絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。
但仍存在一些問題,如少數(shù)人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓等。
為此,必須加強檔案管理人員業(yè)務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質(zhì)。同時加大檔案管理的投入,完善網(wǎng)絡基礎設施建設,實現(xiàn)項目檔案管理現(xiàn)代化,適應創(chuàng)新時代的要求。
【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性??；管理
【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長，慢性病在中國已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。
社區(qū)衛(wèi)生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應有的作用，陜西煤業(yè)化工實業(yè)集團醫(yī)院管理中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）針對這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。
醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級乙等）是一套機構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務軟件、醫(yī)生工作站的基礎上，又開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時掌握轄區(qū)居民健康狀況的動態(tài)變化，有助于決策和進行針對性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫(yī)生“專科化”。目前，患者主要集中在三級醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫(yī)生“?？苹钡乃悸?，根據(jù)篩選出來的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫(yī)院?？七M修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)，慢性病診治方案與上級醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務指導、會診、雙向轉(zhuǎn)診的實施。
1.3細化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫(yī)生、一名護士、一名公衛(wèi)人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個慢性病團隊按照衛(wèi)生部相關的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規(guī)的落實實行團隊負責制，團隊內(nèi)部分項到個人，與績效考核相結(jié)合。
13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協(xié)助治療。
1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號費，方便患者就診。
1.3.5簽約責任醫(yī)師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫(yī)師服務協(xié)議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。
1.3.6技術協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級醫(yī)院建立了技術協(xié)作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。
2 結(jié)果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。
2.2職工服務理念轉(zhuǎn)變。通過以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進公共衛(wèi)生服務，全體職工服務理念、服務方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉(zhuǎn)為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院人員共用，通過系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。
2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國家醫(yī)療體制改革的深入開展，對企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業(yè)收入的目的。
3 討論
3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務的被動性、局限性，又彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務的專業(yè)性不強、不夠深入的現(xiàn)狀。
3.3受醫(yī)學高校畢業(yè)生就業(yè)價值觀和企業(yè)用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業(yè)務技術人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級職稱骨干技術力量。
參考文獻：
[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號.
【關鍵詞】網(wǎng)絡模式；社區(qū)；老年慢性?。唤】倒芾?；應用
【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0688-02
目前，我國人口老齡化正在加速，2010年中國60歲以上的老年人約有1.69億，與此同時，與老年病相關的慢性病也呈日益增長的態(tài)勢，嚴重威脅老年人的健康。社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)應積極探索老年慢性病醫(yī)療服務，調(diào)整服務意識和服務模式，把預防保健、醫(yī)療服務、健康教育融為一體，對建立科學、規(guī)范、有效的社區(qū)老年慢性病管理模式具有十分重要的現(xiàn)實意義。
1.老年慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求
社區(qū)老年人慢性病患病率高、病程長、治愈率低，常伴有合并癥，給醫(yī)療服務工作和衛(wèi)生資源的合理利用帶來了挑戰(zhàn)。老年人群的健康狀況決定了他們是社區(qū)醫(yī)療保健服務需求量最高的群體，對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求呈多樣化，目前的社區(qū)醫(yī)療服務模式遠遠不能滿足他們的健康需求。因此，以健康為中心，以需求為導向，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，為老年慢性病人群提供方便、經(jīng)濟、有效的衛(wèi)生服務模式已勢在必行。
2.網(wǎng)絡模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的作用和意義
通過網(wǎng)絡模式可以對社區(qū)老人慢性病患者提供規(guī)范化、信息化、專業(yè)化的健康管理，建立起由社區(qū)醫(yī)生、老年人群共同參與的慢病防治體系，有效實現(xiàn)醫(yī)生、患者在線的互動交流。另外，也利于社區(qū)醫(yī)生統(tǒng)計慢病管理的相關數(shù)據(jù)，加強社區(qū)慢病防治工作。因此，網(wǎng)絡模式能為慢性病患者建立一個新型社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，幫助老年人群更好地關注自身健康，提高生活質(zhì)量。
2.1 有利于社區(qū)醫(yī)務人員更新服務觀念和改變服務模式。老年人是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群，積極采取有效的干預措施和防控策略，能減少慢性病發(fā)病率，降低慢性病危害。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員應不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務新思路，轉(zhuǎn)變服務觀念，改變服務模式，從單純醫(yī)療護理服務向預防為主、促進健康、防治疾病和身心康復轉(zhuǎn)變，從“以病人為中心”的服務理念轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”的衛(wèi)生觀念，最大程度地滿足社區(qū)內(nèi)老年慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，完善社區(qū)醫(yī)療服務。
2.2 推行社區(qū)醫(yī)療保健服務一體化。慢性病對社區(qū)老人居民的健康影響日益突出，利用網(wǎng)絡技術為社區(qū)老年慢性病健康管理提供遠程監(jiān)控并實時診療咨詢，建立基礎信息數(shù)據(jù)庫，逐步建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，努力推行預防保健、應急救治與預后康復服務一體化模式，促進老年人的健康，提高他們的生活生命質(zhì)量，也為社區(qū)醫(yī)療服務協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造條件。
3.網(wǎng)絡模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應用
社區(qū)老年慢性病網(wǎng)絡健康管理能提供患者生命體征等基本信息，根據(jù)患者的情況為其提供醫(yī)療指導，同時也為老年慢性病患者的醫(yī)療保健提供所需的數(shù)據(jù)。
3.1 完善電子健康檔案，信息共享，加強老年慢性病管理。醫(yī)護人員通過開展健康調(diào)查、免費體檢、慢性病的普查和治療、健康宣傳等活動，收集和完善社區(qū)老年慢性病相關信息，建立電子健康檔案，實現(xiàn)信息化管理。社區(qū)醫(yī)務人員全面掌握老年人的健康狀況后，有針對性地進行治療，定期訪視檢查，指導合理用藥，控制病情發(fā)展。社區(qū)、醫(yī)院、衛(wèi)生管理等部門通過信息共享獲取健康信息的資料，方便老年人的就診和醫(yī)療管理。隨著社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡逐步建成和完善，社區(qū)醫(yī)生將老年慢性病檔案進行歸類管理，輸入病人或慢性病名稱，能立即調(diào)出健康檔案，了解病史等信息。
3.2 實施健康干預，將慢性病防治關口前移。社區(qū)醫(yī)生通過網(wǎng)絡管理對老年人群的健康狀況進行監(jiān)測，主動提供醫(yī)療和健康干預，在慢性病高發(fā)季節(jié)加強相關知識的宣傳及健康行為指導，提供切實可行的衛(wèi)生服務，不斷促進社區(qū)老年人群強化自我健康管理意識，實現(xiàn)慢性病防治的關口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。
3.3 建立社區(qū)家庭監(jiān)護中心，實現(xiàn)遠程治療和監(jiān)控。通過網(wǎng)絡化管理，在社區(qū)衛(wèi)生站設立醫(yī)療信息交互平臺，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生與慢病人群間的互動，改變了傳統(tǒng)醫(yī)患模式，尤其是移動通信和互聯(lián)網(wǎng)技術的飛速發(fā)展為遠程監(jiān)護提供了強有力的技術支持。建立社區(qū)家庭監(jiān)護中心，通過網(wǎng)絡與老年慢病家庭相連通，將遠程醫(yī)療拓展到家庭，強化了社區(qū)保健職能，對慢性患者進行醫(yī)療隨訪和預防保健、健康飲食等方面的咨詢，老年患者可以足不出戶就享受到醫(yī)療服務，提高對慢性疾病的早期診斷與防治。
總之，以個人健康為核心、管理信息為紐帶的網(wǎng)絡模式在社區(qū)老年慢性病健康管理工作中的應用，增強患者與社區(qū)醫(yī)務人員的互動，實現(xiàn)疾病的早期檢測和預防，降低慢性病患者的治療成本，體現(xiàn)了信息技術在社區(qū)衛(wèi)生領域的應用，提高工作效率、服務質(zhì)量和管理水平，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務功能和信息化建設，有效地促進社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻
［1］ 符定瑩.《慢性病和社區(qū)健康管理》、《現(xiàn)代預防醫(yī)學》，2009年第36期.
［2］ 李紅梅.《社區(qū)慢性病管理》、《心理醫(yī)生》，2011年9月第200期.
