時(shí)間：2023-08-24 09:27:32
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇物流管理的筆記，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
流程管理理念從90年代后期進(jìn)入中國(guó)，在二十余年的時(shí)間內(nèi)，流程管理已經(jīng)從簡(jiǎn)單的舶來概念內(nèi)化成了各企業(yè)公司內(nèi)部的管理手段。流程管理的大量應(yīng)用讓大型企業(yè)享受到了“規(guī)范、高效”的甜頭。同樣，在日常工作中引入了流程管理的呼叫中心也成為了流程管理的受益者。
呼叫中心業(yè)務(wù)在不斷隨著市場(chǎng)和客戶需求的發(fā)展而變動(dòng)，服務(wù)客服作為業(yè)務(wù)代言人，所提供的服務(wù)需要與變動(dòng)內(nèi)容保持一致。隨著流程實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我們發(fā)現(xiàn)呼叫中心的流程體系具有“流程周期短、業(yè)務(wù)內(nèi)容多、扭轉(zhuǎn)關(guān)系雜”這三個(gè)特點(diǎn)。在這樣的背景下，流程管理者需要保證現(xiàn)有流程體系的維護(hù)與優(yōu)化滿足“服務(wù)一致、快速響應(yīng)、明確知曉、準(zhǔn)確執(zhí)行”的要求。針對(duì)我中心的流程管理，我們將“流程生命周期”、“閉環(huán)管理”這兩個(gè)成熟的理論充分融合，最后形成了符合呼叫中心管理需求的“業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)”。
業(yè)務(wù)流程的生命周期是指流程發(fā)展的不同階段，包括流程分析、流程設(shè)計(jì)&、流程執(zhí)行&監(jiān)控、流程優(yōu)化、流程作廢共計(jì)五個(gè)階段。閉環(huán)管理是指在一個(gè)系統(tǒng)中對(duì)于指定工作“決策、控制、反饋、再?zèng)Q策、再控制、再反饋”來達(dá)到業(yè)務(wù)成績(jī)不斷提升的管理手段。兩者結(jié)合的“業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)”是一種在流程生命周期不同階段開展閉環(huán)的工作，旨在有效地推動(dòng)流程體系更迭，保證流程需求能夠得到有效跟進(jìn)，最后形成循環(huán)提升流程工作的一種管理方法。
為了能將生命周期維護(hù)成完整的閉環(huán)工作方式來推動(dòng)流程的持續(xù)發(fā)展，需要同時(shí)邀入負(fù)責(zé)流程執(zhí)行監(jiān)管的質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)和承擔(dān)執(zhí)行流程角色的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)來支持，最后加上流程設(shè)計(jì)和制定者的流程團(tuán)隊(duì)，作為整個(gè)生命周期中的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。三個(gè)團(tuán)隊(duì)相互連接，最后形成“業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)”（如圖1），不斷推動(dòng)著流程體系的完善和優(yōu)化。
根據(jù)“業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)”的不同階段，我們將工作劃分為三個(gè)部分開展：
一、流程核對(duì)--分析&設(shè)計(jì)&階段（圖2中黃色部分）
每當(dāng)有新的流程由流程管理團(tuán)隊(duì)發(fā)起設(shè)計(jì)時(shí)，需要分別邀入業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)和質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)參與流程體系的規(guī)劃、流程內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)三項(xiàng)，然后由他們協(xié)助流程團(tuán)隊(duì)完成業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的審批，保證在流程管理的工作當(dāng)中讓專業(yè)的人做專業(yè)的事。
在流程框架搭建的時(shí)候，呼叫中心的流程管理團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)公司戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)發(fā)展發(fā)起“從上而下”制定的流程體系規(guī)劃，但是因?yàn)楹艚兄行臉I(yè)務(wù)繁雜、流程團(tuán)隊(duì)無法常駐業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)，規(guī)劃內(nèi)容在推行過程時(shí)常常會(huì)遇見與現(xiàn)有的業(yè)務(wù)現(xiàn)狀“水土不服“的情況。為了保證流程能夠精準(zhǔn)地與業(yè)務(wù)匹配合，需要借助具有流程素養(yǎng)的業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)從中協(xié)助，從業(yè)務(wù)實(shí)際按照“自下而上”的方式對(duì)于已規(guī)劃的流程體系進(jìn)行校準(zhǔn)。這樣能夠保證流程體系所覆蓋的內(nèi)容與業(yè)務(wù)需求匹配，也能使業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)參與到流程的規(guī)劃當(dāng)中，讓業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)代表（流程擁有者）能清晰地表達(dá)流程績(jī)效目標(biāo)和未來遠(yuǎn)景。
業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)參與具體流程的評(píng)估能調(diào)動(dòng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的管理經(jīng)驗(yàn)用于流程效率和成本的控制。在具體的業(yè)務(wù)流程分析和設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)中，業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的介入能夠從操作角度對(duì)“員工能力”、“系統(tǒng)權(quán)限”、“物資需求”等流程內(nèi)容的可執(zhí)行性進(jìn)行評(píng)估，以便提前調(diào)配執(zhí)行流程所需的資源，保證流程后能順利執(zhí)行。業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)在對(duì)流程細(xì)節(jié)的反復(fù)推敲中要保證流程設(shè)計(jì)符合業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，也能打破業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)與流程團(tuán)隊(duì)和業(yè)務(wù)部門間的信息壁壘。流程核對(duì)可以加深業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)流程的理解認(rèn)識(shí)，以視作前置流程宣傳階段，在流程和流程執(zhí)行間加入了緩沖，這樣能有效地避免流程變動(dòng)后出現(xiàn)的錯(cuò)誤執(zhí)行高峰，并保證流程-業(yè)務(wù)一致和客服層面的流程期知曉率、流程執(zhí)行率。
業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估的同時(shí)也需要質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)的加入。質(zhì)檢根據(jù)行業(yè)內(nèi)的成熟運(yùn)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)和最佳實(shí)踐從流程的合規(guī)性、客訴風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)記錄可追蹤等多個(gè)角度對(duì)流程核對(duì)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于流程中存在風(fēng)險(xiǎn)的地方提供佐證案例，提出管控意見和可替代方案，完成流程的風(fēng)險(xiǎn)管控。隨后與流程團(tuán)隊(duì)理解保持一致，樹立質(zhì)檢標(biāo)桿以便對(duì)后期的流程執(zhí)行監(jiān)控。
在流程核對(duì)的工作中產(chǎn)生的流程結(jié)果，能夠保證該結(jié)果能夠被流程、業(yè)務(wù)、質(zhì)檢三個(gè)團(tuán)隊(duì)同時(shí)認(rèn)可并且充足理解。
二、業(yè)務(wù)流程監(jiān)控--執(zhí)行&監(jiān)控階段（圖3中紅色部分）
業(yè)務(wù)流程后，質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)業(yè)務(wù)方的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)控并向業(yè)務(wù)方和流程團(tuán)隊(duì)推送監(jiān)控報(bào)告，業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)和流程團(tuán)隊(duì)都會(huì)根據(jù)監(jiān)控報(bào)告開展工作，所以說，質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)的有效支持是“業(yè)務(wù)流程監(jiān)控”開展的基礎(chǔ)。
流程后，質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有的抽檢方案對(duì)于業(yè)務(wù)中的執(zhí)行情況進(jìn)行服務(wù)抽檢，判斷在客服服務(wù)中是否遵照現(xiàn)有流程正確執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)流程未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤后及時(shí)推送信息，按照天、周、月三個(gè)維度對(duì)于呼叫中心的整體流程執(zhí)行情況推送監(jiān)控報(bào)告。
監(jiān)控報(bào)告發(fā)出后，業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)需要將報(bào)告反饋的錯(cuò)誤執(zhí)行案例進(jìn)行復(fù)盤并及時(shí)在部門內(nèi)部郵件分享，分享內(nèi)容包含易錯(cuò)服務(wù)場(chǎng)景模擬、疑難知識(shí)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、已完成的改進(jìn)措施，通過分享管理方案來達(dá)到提升部門內(nèi)部流程執(zhí)行的目的。同時(shí)，針對(duì)案例中的流程問題，要反饋至流程團(tuán)隊(duì)作為VOE（客戶之聲）來為流程優(yōu)化提供經(jīng)驗(yàn)。
流程團(tuán)隊(duì)在收到質(zhì)檢推送的監(jiān)控后需要根據(jù)數(shù)據(jù)建立監(jiān)控結(jié)果，分別從人員側(cè)和流程側(cè)兩個(gè)方面總結(jié)，輸出“待輔導(dǎo)人員名單”和“易錯(cuò)流程清單”。對(duì)“待輔導(dǎo)人員名單”中的人員結(jié)合復(fù)盤案例進(jìn)行訪談和調(diào)查、了解流程的執(zhí)行阻力，與業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)一起通過投入流程資源、展開人員培訓(xùn)來提升流程的執(zhí)行。對(duì)“易錯(cuò)流程清單”中收集的流程頻次，波動(dòng)數(shù)據(jù)可以為流程分級(jí)、流程審計(jì)、流程工作方向提供決策支持。無論是人員側(cè)還是流程側(cè)的分析，都能提煉出有效的流程優(yōu)化的意見與建議，為業(yè)務(wù)流程反饋工作奠定基礎(chǔ)。
三、業(yè)務(wù)流程反饋--優(yōu)化板塊（圖4中灰色板塊）
業(yè)務(wù)流程反饋就是通過建立流程團(tuán)隊(duì)并與業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)定期溝通來加強(qiáng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的流程理解，通過總結(jié)溝通的內(nèi)容整理成組織過程資產(chǎn)，不斷總結(jié)和提升以達(dá)到推動(dòng)流程工作進(jìn)展的目的。
業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)定期向流程團(tuán)隊(duì)提供反饋信息，反饋內(nèi)容包括業(yè)務(wù)變動(dòng)、流程優(yōu)化建議、流程疑問、流程執(zhí)行需求、流程執(zhí)行困難的特殊場(chǎng)景等等。通過這樣的信息溝通，能夠及時(shí)表達(dá)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的流程訴求，讓流程團(tuán)隊(duì)更加了解業(yè)務(wù)現(xiàn)狀并及時(shí)提供支持。
流程團(tuán)隊(duì)收到反饋后需定期對(duì)業(yè)務(wù)反饋內(nèi)容進(jìn)行再反饋，反饋內(nèi)容除了業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)反饋的流程訴求以外還包含流程項(xiàng)目工作進(jìn)展、流程工作計(jì)劃。最后，針對(duì)流程需求再發(fā)起“流程核對(duì)”的工作，形成流程工作的閉環(huán)。
如此，通過流程團(tuán)隊(duì)和業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的不斷溝通，能夠保證流程操作者全面地描述流程，知道他們的工作是如何影響到客戶和流程中的其他人員，知道流程所要求的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際的績(jī)效水平。對(duì)于流程團(tuán)隊(duì)來說，流程工作中能調(diào)用業(yè)務(wù)方經(jīng)驗(yàn)以減少流程推行的阻力。培養(yǎng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)流程意識(shí)對(duì)于流程工作的推進(jìn)大有裨益，也能獲得業(yè)務(wù)同事對(duì)流程工作真正的理解和認(rèn)可。
“業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)”的開展需要流程環(huán)境作為基礎(chǔ)，要求質(zhì)檢團(tuán)隊(duì)具備風(fēng)險(xiǎn)分析能力并愿意與流程團(tuán)隊(duì)保持信息的分享，業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)能意識(shí)到流程的重要性和流程體系的不完善并期望獲得改善。最后也需要流程團(tuán)隊(duì)能夠長(zhǎng)期持久地對(duì)業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)進(jìn)行推動(dòng)，如果流程團(tuán)隊(duì)能夠推動(dòng)業(yè)務(wù)流程管理閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，就能夠保證所在的呼叫中心業(yè)務(wù)在流程成熟度評(píng)估中“流程設(shè)計(jì)”、“流程操作者”、“流程擁有者”這三個(gè)方面達(dá)到更高的階段。
為配合渠道扁平化措施，Q企業(yè)的銷部門決定在全國(guó)建立屬于自己的地方物流庫。
以往提貨時(shí)，北京總部采用公路汽運(yùn)向商發(fā)貨，運(yùn)輸費(fèi)用由商自行負(fù)擔(dān)。但渠道扁平化之后，由于拆分出來的商規(guī)模很小，沒有能力獨(dú)自從總部提貨，這就需要由公司增加服務(wù)職能。
這無疑會(huì)增加公司的工作量，也會(huì)帶來額外成本，而若能借此健全物流體系，提高企業(yè)對(duì)渠道的控制力，也未嘗不是一件好事。
Q企業(yè)先后在廣東、山東、新疆等地設(shè)立了10余處物流中心。但很快他們就發(fā)現(xiàn)了問題。
設(shè)庫之后，大中型商普遍覺得公司運(yùn)費(fèi)加價(jià)太高，所以還是愿意按老方法到北京提貨，而小商提貨量有限，導(dǎo)致各地物流庫十分“清閑”。
舉例來說，浙江省的杭州庫設(shè)立半年，江浙一帶商根本不買賬。新庫明存實(shí)亡，每天只產(chǎn)生費(fèi)用而幾乎沒有收益，最終只好傾倉處理，收兵回朝。
云南昆明庫的情況好一些，但管理過于混亂，由于與別人合租庫房，產(chǎn)品與化肥、沙石等污染性貨物放到一起，造成意外損失。
除破損之外，貨物錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)甚至監(jiān)守自盜的問題也比較突出。一年多的時(shí)間里就有幾十萬的貨品對(duì)不上賬，業(yè)務(wù)代表換了一拔又一拔，已找不出明確的責(zé)任人。
在問題層出不窮的情況下，Q企業(yè)停止了各地物流庫建設(shè)，但也心有不甘。
讓他們想不清楚的是，理論上明明是行得通的事情，為什么分庫總是建立不起來呢？
四種新增成本抵消物流規(guī)模優(yōu)勢(shì)
成本居高不下是Q企業(yè)外地物流庫夭折的最直接原因。
通常講，規(guī)模的擴(kuò)大可以減少單位產(chǎn)品的物流發(fā)貨成本，但對(duì)于Q企業(yè)這樣一個(gè)管理還有待完善的企業(yè)來講，把原本由商分別負(fù)擔(dān)的物流責(zé)任都攬到自己身上，反而增加了流通環(huán)節(jié)的成本，形成了額外的費(fèi)用支出。
調(diào)查表明，有四種新增成本同時(shí)出現(xiàn)。
1．人力成本：
設(shè)分庫后，為保證控制力，公司從北京總部派業(yè)務(wù)人員管理，每人每天食宿補(bǔ)助為150元左右，再加上工資，一名庫管人員直接人工月支出達(dá)6000元左右。而原來商操作時(shí)，因雇用當(dāng)?shù)厝藛T，只要1000元即可，在這方面就多出了四五倍的費(fèi)用。
有些大型庫還要輔助設(shè)立辦事處，由此產(chǎn)生各種額外成本。
2．管理成本：
由于增加了二次裝卸，原來直接發(fā)到銷售終端的貨，現(xiàn)在多了一次搬進(jìn)搬出的費(fèi)用，裝卸費(fèi)、破損率都有提高。而且，派駐遠(yuǎn)地的倉庫管理員，天高皇帝遠(yuǎn)，也不可能像商那樣把倉庫當(dāng)作自己的大后院來管理。
3．信息成本：
由于對(duì)道路和環(huán)境不熟悉，派駐人員的工作成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于當(dāng)?shù)貑T工，比如，由于不熟悉交通，他們可能會(huì)出門打出租車，然后編造各種理由報(bào)銷；比如對(duì)當(dāng)?shù)夭皇煜ぃ瑢ふ規(guī)旆繒r(shí)大方出手，再也不會(huì)像商為自己尋找倉庫時(shí)那么精打細(xì)算。最終，信息成本又加回到了企業(yè)身上。
4．操作成本：
過去商提貨時(shí)，長(zhǎng)途往往選擇空車配貨，費(fèi)用相對(duì)較低。比如，從北京到昆明，平均每臺(tái)產(chǎn)品運(yùn)費(fèi)180元，而公司接手后，這一費(fèi)用上升到了220元。
短途運(yùn)輸也是同樣道理，過去商從所在城市向鄉(xiāng)鎮(zhèn)配貨時(shí)，常常會(huì)凌晨四、五點(diǎn)出發(fā)以避開交通監(jiān)管，這樣車?yán)锟梢远啻a放幾層產(chǎn)品，一趟頂兩趟。而公司派駐人員是正常上班，一樣的貨往往要多跑幾個(gè)來回，短途成本一般都會(huì)提高50%左右。
這樣算下來，就出現(xiàn)了一種奇怪卻又合理的現(xiàn)象——過去商自己分別設(shè)庫，規(guī)模小，有6%的費(fèi)用也就夠用。而換成企業(yè)來做，由過去幅射一地變成幅射數(shù)省，規(guī)模大了，但費(fèi)用卻更高，明暗費(fèi)用達(dá)到了10%卻還不夠用。
只要是總成本上升了，矛盾也就凸現(xiàn)出來。補(bǔ)貼多了公司不干，不補(bǔ)貼渠道不干。多出來了近一倍的物流成本，廠、商誰也不肯買單，陷入兩難。
所以，大多數(shù)商還是按老辦法直接到總部提貨。而分庫一旦無法維持發(fā)貨規(guī)模，長(zhǎng)期入不敷出，大多會(huì)關(guān)門大吉。
廠商之間由誰來負(fù)責(zé)物流，這不是一廂情愿的問題。
廠家難以取代商的平臺(tái)作用
自建各地物流的背后核心目的是推進(jìn)渠道扁平化。
把原來由一級(jí)商托管的二級(jí)專賣店網(wǎng)絡(luò)都爭(zhēng)取到自己手中，這樣企業(yè)不但能增加對(duì)渠道的控制力，而且可以省去原來地市級(jí)商加價(jià)部分的“不必要”費(fèi)用。這種看似正確的出發(fā)點(diǎn)，恰恰成為了Q企業(yè)渠道戰(zhàn)略中最致命的失誤。
要搞清這一問題，首先必須對(duì)渠道中的一級(jí)網(wǎng)絡(luò)的價(jià)值有個(gè)全面了解。
一般講，在生產(chǎn)制造型企業(yè)共有的先天短板上，一級(jí)商具有平臺(tái)作用，可以與企業(yè)形成有效互補(bǔ)。
1．物流平臺(tái)：
如前所述，商利用自己地理上、信息上、管理距離上的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可以節(jié)省企業(yè)的物流成本。他們恰如一條條毛細(xì)血管，將企業(yè)的產(chǎn)品傳遞至消費(fèi)者手中。而一般來講，企業(yè)要做到同樣流通效率，付出的時(shí)間成本、建設(shè)成本太大，往往得不償失。
2．資金平臺(tái)：
商從廠家提貨一般是現(xiàn)款，而對(duì)下屬終端專賣店多數(shù)采用賒貨方式，這樣就如在渠道中投入了大量的“無息貸款”。這種資金平臺(tái)作用等于為產(chǎn)品投入了現(xiàn)金流。而換由企業(yè)來做時(shí)，庫房多了會(huì)大量占?jí)轰佖涃Y金，無論是利息支出，還是現(xiàn)金流趨緊，都會(huì)令企業(yè)最為痛苦的事。
3．促銷平臺(tái)：
越是終端的網(wǎng)絡(luò)，往就越不具備促銷方案設(shè)計(jì)與執(zhí)行能力，這時(shí)候企業(yè)是不可能全部照顧到的。商自發(fā)地在當(dāng)?shù)亟M織促銷活動(dòng)，等于減少了企業(yè)總部的人力、資金投入，還能產(chǎn)生因地制宜的效果。如果失去這一層級(jí)的支持，終端網(wǎng)絡(luò)就會(huì)因缺少促銷活力而萎靡不振。
4．品牌平臺(tái)：
大中型商由于與企業(yè)利益捆綁得更為緊密，他們不再一味關(guān)心短期利益，轉(zhuǎn)而為中長(zhǎng)期考慮，進(jìn)行品牌宣傳與廣告投入，這相當(dāng)于企業(yè)憑空增加了一倍以上的品牌建設(shè)費(fèi)用。而一旦被扁平拆分之后，大商換成了幾家小，就沒人肯在品牌上花力氣了。
5．管理平臺(tái)：
在區(qū)域市場(chǎng)，企業(yè)事事直管，管理成本大增。把部分職能授權(quán)下去，商身處前線，反應(yīng)及時(shí)、處置準(zhǔn)確，可以形成對(duì)終端網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。無論是效率上，還是成本上，都比企業(yè)遠(yuǎn)隔千里伸手去管，結(jié)果要好。
6．信息平臺(tái)：
過于扁平的渠道網(wǎng)絡(luò)，往往不具備信息的收集與傳遞功能。這是由其所處位置決定的，即越小的商越不肯“抬頭看路”。企業(yè)一旦失去了系統(tǒng)的市場(chǎng)信息來源，就會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)遲緩、判斷失靈的大問題。如果依靠自身的人力、資金投入，來解決這種信息散亂與信息缺失，那么付出的成本大增，及時(shí)性也很難保證。商在這方面的隱性作用往往會(huì)被忽視，實(shí)際上，在信息決定成敗的現(xiàn)代銷售理念中，這才是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。
7．售后平臺(tái)：
產(chǎn)品不是賣出去就完事大吉，小到常用零部件維修，大到售后服務(wù)突發(fā)事件處理，商一級(jí)網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)作用意義重大。扁平化之后，商往往只守住自己中心城市的大本營(yíng)，下面鄉(xiāng)鎮(zhèn)的事就不去管了，這樣終端自身售后力量薄弱的問題就表現(xiàn)出來了，或者產(chǎn)品返回總部維修時(shí)間太長(zhǎng)、或者出現(xiàn)突發(fā)事件總部沒有精力管。長(zhǎng)期如此，終端的生存都成了問題。
8．維護(hù)平臺(tái)：
地區(qū)市場(chǎng)需要維護(hù)。一旦出現(xiàn)工商查處、媒體曝光，商在當(dāng)?shù)氐娜嗣}關(guān)系就相當(dāng)重要了。小不能幫助企業(yè)“擺事”，這樣企業(yè)就要付出更大成本。遇到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手強(qiáng)力阻擊時(shí)，分散后的各個(gè)小抵擋能力很差，形成不了統(tǒng)一的反擊行動(dòng)，這樣市場(chǎng)份額的維護(hù)也就談不上了。所以，由大組成的市場(chǎng)防線也是企業(yè)最有價(jià)值的“隱形”資產(chǎn)之一。
實(shí)踐中，營(yíng)銷人員因在條件不成熟時(shí)強(qiáng)力推行渠道扁平化，使渠道喪失了部分功能。他們?yōu)榇讼氤隽朔N種補(bǔ)救措施，卻使糟糕的情況變得更糟：
因損傷物流平臺(tái)，只能強(qiáng)行在各地建分庫，直接導(dǎo)致營(yíng)銷成本攀升；
因損傷資金平臺(tái)，全國(guó)庫存積壓增大，間接導(dǎo)致企業(yè)總體現(xiàn)金流趨緊；
因損傷促銷平臺(tái)和品牌平臺(tái)，使廣告與促銷費(fèi)用越來越捉襟見肘；
因損傷管理平臺(tái)，市場(chǎng)監(jiān)管開始松懈，終端造假、竄貨現(xiàn)象抬頭；
因損傷信息平臺(tái)，無法及時(shí)匯總信息，造成市場(chǎng)反應(yīng)遲鈍，影響戰(zhàn)略決策；
因損傷售后平臺(tái)，不得不考慮增設(shè)區(qū)域性的維修中心，導(dǎo)致企業(yè)售后費(fèi)用增加；
因損傷維護(hù)平臺(tái)，原本可控的突發(fā)事件演變?yōu)槭袌?chǎng)災(zāi)難，渠道抵擋力明顯下降。
在這個(gè)過程中，大量本由商負(fù)擔(dān)的工作轉(zhuǎn)嫁到企業(yè)身上，營(yíng)銷部門原有的市場(chǎng)職能干不好，還不斷請(qǐng)求公司增加物流支持、財(cái)務(wù)支持、人力支持，結(jié)果銷量沒有上升，人、財(cái)、物的缺口卻越來越大，一些營(yíng)銷管理者連商的電話也不敢接了。
事實(shí)上，把資金不充裕、促銷能力弱、售后水平低的終端專賣店都從原區(qū)域獨(dú)立出來，升格為企業(yè)直管的商，對(duì)這些終端本身也不是一件好事。
跟蹤調(diào)查表明，強(qiáng)行扁平化后，Q企業(yè)新設(shè)的小商當(dāng)年死亡率高達(dá)40%，次年死亡率也有25%，3年之后，基本上原有銷量就所剩無幾了。原本在地區(qū)渠道上“攥緊了的拳頭”被分散成一個(gè)個(gè)單獨(dú)手指，最終被競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手逐個(gè)擊破。
被忽視的前提條件
總體而言，渠道扁平化對(duì)企業(yè)來說是一件殺傷力很強(qiáng)的武器，一不小心就會(huì)先要了自己的命。
在這個(gè)戰(zhàn)略問題上，做急了、做早了實(shí)際上是一種破壞，未立之前不可輕破。
各地物流庫生存困難，不單單是戰(zhàn)術(shù)執(zhí)行上的問題。渠道戰(zhàn)略思想不改變，問題還會(huì)以其他形式表現(xiàn)出來。激進(jìn)化的渠道措施有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)，而這正是企業(yè)陷入種種不利困境的根本原因。
事實(shí)上在近幾年的實(shí)踐中，中國(guó)企業(yè)管理者越來越發(fā)現(xiàn)，渠道扁平化并不一定能增加企業(yè)效益，有時(shí)還由于破壞了廠商間“生態(tài)平衡”，最終削弱了企業(yè)的整體競(jìng)爭(zhēng)力，連原有的市場(chǎng)效率也喪失了。
2007年，曾在渠道扁平化上一馬當(dāng)先的方正科技感受到了其中的問題，權(quán)衡之下還是決定重回傳統(tǒng)渠道模式上去，這也可以看成是扁平化在中國(guó)眾多不成功案例中的一個(gè)典型。
那么，為什么渠道扁平化在中國(guó)實(shí)踐效果不佳呢？“不知道前提條件”，是國(guó)人在運(yùn)用這一渠道戰(zhàn)略時(shí)最大的缺憾。
渠道扁平化的“定義域”是什么呢？
最重要的邊界前提就是企業(yè)自身要有足以支持扁平化的綜合實(shí)力，尤其是營(yíng)銷實(shí)力。
當(dāng)實(shí)力足夠強(qiáng)時(shí)，廠家直銷、完全自建渠道都是可以的，但如果太弱，則扁平化就無異于火上澆油、雪上加霜，會(huì)導(dǎo)致情況瞬間惡化。
今日切記：
1．對(duì)于國(guó)內(nèi)大多數(shù)中小型生產(chǎn)制造企業(yè)而言，盲目渠道扁平化并不是好辦法。這是由于他們?cè)谌肆Α⒇?cái)力、物力上還存在著先天不足，比如：營(yíng)銷人員一線經(jīng)驗(yàn)少，操作市場(chǎng)的水平可能比商還低；企業(yè)自有資金有限，不足以支持大規(guī)模市場(chǎng)基礎(chǔ)建設(shè)；管理水平不夠先進(jìn)，自己管理卻帶來效率損失……
2009年1月，我們收治1例呼吸麻痹并留置氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)重癥肌無力的患者，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 病例資料
患者，女,36歲，因呼吸困難于2009年1月30日上午11：30急診人我科監(jiān)護(hù)室。既往有重癥肌無力病史4年。體檢發(fā)現(xiàn)意識(shí)清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，口唇紫紺，四肢無力，肌力1～2級(jí)，無頭痛頭暈，無視物模糊，無惡心嘔吐。入院后即刻給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，迅速建立靜脈通道，給予控制感染、止咳化痰、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予新斯的明肌肉注射。間斷氣道濕化，及時(shí)吸痰，協(xié)助翻身、叩背、受壓骨突部位給予環(huán)形按摩，保持床單整潔，病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡。于2月3日上午10:00給予氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。于2月7日上午9:00給予患者脫機(jī)訓(xùn)練，持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入,2L／分，患者呼吸均勻，無明顯呼吸困難，遵醫(yī)囑于下午13:00停用呼吸機(jī)輔助呼吸，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，于2月14日上午8:00給予拔除氣管插管。拔管后四肢活動(dòng)靈活有力，病情好轉(zhuǎn)，于2月18日下午16:00患者出院。
2 護(hù)理
2.1 心理護(hù)理 病人意識(shí)清醒，常因呼吸、咳痰和翻身困難而心情煩躁、緊張、周身乏困不適。多安慰鼓勵(lì)，幫助翻身咳痰.增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 此類病人的安危常取決于呼吸功能的好壞和肺部并發(fā)癥的有無，因此早期的預(yù)防非常重要。加強(qiáng)吸痰、給氧、翻身、拍背、咳痰，保持呼吸道通暢，以免加重呼吸困難，且準(zhǔn)備氣管切開包及用具；嚴(yán)密觀察病情變化，一旦呼吸困難加重、排痰不暢、嚴(yán)重缺氧時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備行氣管切開。術(shù)后按氣管切開后的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
2.3 氣管切開的護(hù)理
2.3.1 氣管切開常見的并發(fā)癥 誤吸、套管脫出或閉塞、氣管食管瘺、出血、皮下氣腫、氣道狹窄和神經(jīng)麻痹。其中誤吸是最常見的并發(fā)癥，多見于意識(shí)障礙、消化道不暢、鼻飼和長(zhǎng)期臥床的患者，誤吸引起肺炎的致死率為30％―70％。注意有無皮下或縱隔氣腫，套管內(nèi)及套管外有無出血，如出血不斷增多，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。尤應(yīng)注意防止導(dǎo)管前端磨破氣管前壁血管和頸部大血管。
2.3.2 嚴(yán)密觀察呼吸的深度、次數(shù)變化如有呼吸困難和不暢，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無梗阻，套管有無自氣管內(nèi)脫出或套管尖端頂住氣管前壁，并進(jìn)行適當(dāng)處理。
【關(guān)鍵詞】高職院校 物流管理專業(yè) 校外實(shí)訓(xùn)基地 利弊分析
1 校企共建校外實(shí)訓(xùn)基地對(duì)于高職物流管理專業(yè)教育教學(xué)的功能和意義
校外實(shí)訓(xùn)基地是高職院校實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)的重要組成部分，是高職學(xué)生與職業(yè)技術(shù)崗位“零距離”接觸，鞏固理論知識(shí)、訓(xùn)練職業(yè)技能、全面提高綜合素質(zhì)的實(shí)踐性學(xué)習(xí)與訓(xùn)練平臺(tái)。而高職類物流管理專業(yè)是融合了倉儲(chǔ)運(yùn)輸實(shí)務(wù)、物流經(jīng)濟(jì)地理、管理學(xué)基礎(chǔ)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、市場(chǎng)營(yíng)銷、物流信息技術(shù)、供應(yīng)鏈管理等眾多學(xué)科的一門新型交叉應(yīng)用學(xué)科。物流管理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)到的應(yīng)該是完整的現(xiàn)代物流管理理論及物流企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理方面的知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上生成一系列的實(shí)操動(dòng)手能力，例如：物流設(shè)施設(shè)備的操作能力、物流信息處理能力、物流系統(tǒng)規(guī)劃與設(shè)計(jì)能力、物流業(yè)務(wù)軟件操作能力。所以說，物流管理是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的新興學(xué)科，在該專業(yè)的人才培養(yǎng)方案中，理論性教學(xué)和實(shí)踐性教學(xué)的比例應(yīng)平分秋色，以提高學(xué)生對(duì)現(xiàn)代物流管理理論的認(rèn)識(shí)能力和對(duì)物流業(yè)務(wù)流程的操作動(dòng)手能力。而這里提到的實(shí)踐性教學(xué)可以進(jìn)一步劃分為物流管理實(shí)驗(yàn)性教學(xué)和物流管理實(shí)踐性教學(xué)。其中，物流管理實(shí)驗(yàn)性教學(xué)是指以校內(nèi)倉儲(chǔ)運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)室為基本場(chǎng)所、以模擬第三方物流企業(yè)業(yè)務(wù)流程例如進(jìn)出庫業(yè)務(wù)、配送業(yè)務(wù)、單證處理業(yè)務(wù)等為主要內(nèi)容的教學(xué)活動(dòng)。而物流管理實(shí)踐性教學(xué)則是指以真實(shí)的物流企業(yè)為場(chǎng)所、以真實(shí)的物流業(yè)務(wù)流程為內(nèi)容的教學(xué)活動(dòng)。校企合作共建的校外實(shí)訓(xùn)基地恰是實(shí)施物流管理實(shí)踐性教學(xué)的重要場(chǎng)所。通過校外實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行實(shí)踐性教學(xué)的實(shí)施，使學(xué)生加深對(duì)物流理論知識(shí)的理解和掌握。教學(xué)方式逐漸從“教師講授”向“學(xué)生動(dòng)手”轉(zhuǎn)變，通過真實(shí)的物流企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)開展實(shí)訓(xùn)教學(xué)，使學(xué)生參與到企業(yè)的真實(shí)業(yè)務(wù)流程運(yùn)營(yíng)當(dāng)中。最終使其物流設(shè)施設(shè)備操作能力、物流信息處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等得到明顯的提高。
2 高職物流管理專業(yè)實(shí)現(xiàn)校企共建校外實(shí)訓(xùn)基地對(duì)于學(xué)校方面產(chǎn)生的直接好處
（1）使學(xué)校與企業(yè)保持良好的合作關(guān)系，了解行業(yè)的最前沿發(fā)展，幫助實(shí)踐性教學(xué)的有效開展。許多高職院校由于場(chǎng)地以及資金的限制，校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地?cái)?shù)量不足，實(shí)踐教學(xué)也就只能“紙上談兵”。而校外實(shí)訓(xùn)基地可以有效的彌補(bǔ)這方面的不足，在校外實(shí)訓(xùn)基地開展的實(shí)踐性教學(xué)一般會(huì)由企業(yè)資深從業(yè)人員和學(xué)校教師共同參與進(jìn)行，可以雙管齊下兼顧學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與技能學(xué)習(xí)，也可以更好地完成人才培養(yǎng)方案中對(duì)實(shí)踐性教學(xué)課時(shí)要求的目標(biāo)。
（2）學(xué)生通過在校外實(shí)訓(xùn)基地頂崗實(shí)習(xí)提升自身就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。讓學(xué)生通過校外實(shí)訓(xùn)基地參與一系列的物流企業(yè)相關(guān)業(yè)務(wù)流程如倉儲(chǔ)、配送、運(yùn)輸、流通加工等第一線的頂崗實(shí)習(xí)，既可以讓他們感受到物流企業(yè)的真實(shí)工作氛圍，也可以讓他們接觸到實(shí)打?qū)嵉膷徫徊僮鞣椒ê蜆I(yè)務(wù)流程處理。盡快掌握相應(yīng)工作所需的技能與素質(zhì)。同時(shí)，在頂崗實(shí)習(xí)過程中學(xué)生必須遵守企業(yè)規(guī)章制度及員工日常行為規(guī)范，而這些可以為學(xué)生提供職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、職業(yè)意識(shí)的實(shí)踐氛圍，進(jìn)而有效的提高畢業(yè)學(xué)生的就業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。
（3）通過校企合作共建校外實(shí)訓(xùn)基地，學(xué)校可以實(shí)時(shí)了解物流行業(yè)用人市場(chǎng)的需求。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這將使學(xué)校更加有針對(duì)性地調(diào)整物流管理專業(yè)教學(xué)計(jì)劃，刪除或更新某些課程內(nèi)容，真正做到有的放矢的培養(yǎng)；從短期來說，對(duì)于學(xué)校研究目前大量存在的畢業(yè)生和就業(yè)崗位無法零對(duì)接的問題也是大有裨益的。
（4）多數(shù)職業(yè)院校的物流管理專業(yè)教師都是直接從學(xué)校到學(xué)校，很少有企業(yè)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。有了校外實(shí)訓(xùn)基地，對(duì)于專業(yè)教師特別是新進(jìn)教師而言，可以通過到校外實(shí)訓(xùn)基地頂崗實(shí)習(xí)了解物流企業(yè)的基本業(yè)務(wù)流程，例如進(jìn)出庫流程，提高專業(yè)教師的動(dòng)手操作能力，工具使用能力，例如叉車操作能力、集裝箱配積載系統(tǒng)操作能力等，反過來說，教師有了這些物流專業(yè)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)后，在課堂上講課將不再憑空想象，會(huì)大大提高學(xué)生聽課的興趣。
3 高職物流管理專業(yè)實(shí)現(xiàn)校企共建校外實(shí)訓(xùn)基地可能存在的弊端
（1）在正常的教育教學(xué)范圍外，支出一定量的人力物力和財(cái)力，與企業(yè)的合作勢(shì)必消耗相應(yīng)的學(xué)校資源。首先，高職院校的師資力量本就不足，安排教師與實(shí)習(xí)學(xué)生隨行，勢(shì)必會(huì)使本就有限的師資力量更加緊張，另外，頂崗實(shí)習(xí)的時(shí)間安排不一定會(huì)和正常的教學(xué)秩序相符，無疑會(huì)大大增加教務(wù)部門排課的難度；其次，一旦學(xué)生進(jìn)入校外實(shí)習(xí)基地進(jìn)行工作學(xué)習(xí)，那么學(xué)校還必須承擔(dān)校企合作過程中可能出現(xiàn)的各種意外突發(fā)事件，例如，學(xué)生可能發(fā)生的人身安全事故，可能會(huì)和企業(yè)員工產(chǎn)生的矛盾沖突等，任何一種情況的出現(xiàn)可能都是棘手和難以協(xié)調(diào)處理的，而這都是學(xué)校在此應(yīng)當(dāng)關(guān)注和重視的問題；最后，拿本校舉例來說，學(xué)校和公司之間的車接車送這筆包車費(fèi)用也是一筆不小的開支，對(duì)于實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)本就有限的高職院校來說，壓力不小。
（2）可能會(huì)使得頂崗實(shí)習(xí)的學(xué)生心態(tài)發(fā)生不好的改變。學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)之前一直在學(xué)校學(xué)習(xí)生活，到了企業(yè)之后，必然要和物流企業(yè)的員工有大量的接觸，而這個(gè)行業(yè)的從業(yè)人員流動(dòng)性比較大，業(yè)務(wù)素質(zhì)也參差不齊。遇到綜合素質(zhì)高的企業(yè)指導(dǎo)人員，學(xué)生會(huì)獲得良好的實(shí)習(xí)體驗(yàn)，學(xué)到很多書本上學(xué)不到的知識(shí)。但是也會(huì)遇到素質(zhì)差者，被企業(yè)一些不好的風(fēng)氣所影響，等實(shí)習(xí)回到學(xué)校后，已經(jīng)無心認(rèn)真聽課，整個(gè)班級(jí)也變成了一盤散沙，對(duì)正常的班級(jí)管理帶來了很大的負(fù)面影響。
（3）高職院校羸弱的校企關(guān)系維護(hù)能力。學(xué)校是培養(yǎng)機(jī)構(gòu)，企業(yè)是用人單位，一般來說很多企業(yè)不愿意參與高職院校的人才培養(yǎng)過程，當(dāng)然生成這種局面的原因是多方面的。但是最終的表現(xiàn)方式通常比較一致――大多數(shù)職業(yè)院校在企業(yè)面前是非常被動(dòng)的。學(xué)校無論是從物流管理專業(yè)自身的人才培養(yǎng)目標(biāo)和規(guī)劃出發(fā)，還是從提升畢業(yè)生的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力著想，往往會(huì)想方設(shè)法地通過一切途徑與相關(guān)企業(yè)建立聯(lián)系，尋求校企合作的渠道和方式。但由于校企實(shí)際地位的不對(duì)等，眾多高職院校對(duì)于建立的校外實(shí)訓(xùn)基地的規(guī)模、類型、實(shí)習(xí)崗位、實(shí)習(xí)內(nèi)容實(shí)際上是沒有太多的發(fā)言權(quán)的。
學(xué)生在企業(yè)實(shí)習(xí)過程中，學(xué)校對(duì)學(xué)生很難進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，教學(xué)組織可控性差，實(shí)踐教學(xué)效果并不理想。很多校外實(shí)訓(xùn)基地只是為了從無到有而建立，其實(shí)難以充分顧及到學(xué)生的實(shí)習(xí)意愿和實(shí)踐能力鍛煉的需求，造成校外實(shí)訓(xùn)基地的建設(shè)嚴(yán)重缺乏“含金量”。久而久之，勢(shì)必引起學(xué)校在校外實(shí)訓(xùn)基地的選擇上盲目、隨意，自然也就缺乏熱情和動(dòng)力去進(jìn)行有效的校企關(guān)系維護(hù)了。
參考文獻(xiàn)
一、管理直覺力的本質(zhì)及表現(xiàn)形式
(一)管理直覺力的本質(zhì) (二)管理直覺力的表現(xiàn)形式 二、物流管理專業(yè)本科生管理直覺力的培養(yǎng)策略
管理直覺思維不是物流管理專業(yè)本科生頭腦中固有的,管理直覺力的擁有和培養(yǎng)也不可一蹴而就。管理直覺思維和直覺力的培養(yǎng)需要物流管理專業(yè)專業(yè)教師有意識(shí)地提供或創(chuàng)造一定條件,運(yùn)用科學(xué)合理的策略,對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)和培養(yǎng)。
(一)廣而深的知識(shí)儲(chǔ)備策略
廣博而深刻的知識(shí)儲(chǔ)備是形成管理直覺力的知識(shí)準(zhǔn)備。廣博的知識(shí)可以使物流管理主體眼界開闊、思維活躍,從而為多視角、多層面的管理直覺思維提供知識(shí)條件。然而,廣博的背景知識(shí),如果不與專而深的管理專業(yè)知識(shí)互為補(bǔ)充,即便是思維活躍,也可能由于認(rèn)識(shí)膚淺而不能形成管理直覺思維。因此,對(duì)于物流管理專業(yè)本科生來講,既要拓展其除了物流管理領(lǐng)域之外的知識(shí)面,更要狠下功夫,花大力氣和時(shí)間鉆研物流管理專業(yè)知識(shí),物流管理之外要廣而博,物流管理之內(nèi)要專而深刻。只有不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí),充實(shí)知識(shí)基礎(chǔ),深入研究才有可能形成管理直覺思維。
(二)掌握直覺捕捉技能以多方感悟策略
管理是一門科學(xué),更是一門藝術(shù),管理的科學(xué)性與藝術(shù)性綜合決定了管理的復(fù)雜性。管理的復(fù)雜性需要物流管理專業(yè)本科生在學(xué)習(xí)、生活、工作中時(shí)時(shí)刻刻將管理知識(shí)、理論與管理實(shí)踐充分結(jié)合起來,去“悟”?！拔颉笔菍W(xué)生主動(dòng)探索知識(shí)的一種最高級(jí)的管理活動(dòng)[4],是管理知識(shí)內(nèi)化的必然途徑。筆者認(rèn)為,物流管理專業(yè)的很多學(xué)科說到底是一門門“悟”的學(xué)科,學(xué)生只有用心去感悟,才能自己發(fā)現(xiàn)并掌握這些學(xué)科的內(nèi)在規(guī)律,才能融會(huì)貫通,達(dá)到真“懂”,從而提高其管理直覺力,推動(dòng)管理創(chuàng)新。其中,善于捕捉管理直覺是管理“悟”的關(guān)鍵。當(dāng)苦思冥想很長(zhǎng)時(shí)間依然無法解決問題時(shí),可以暫時(shí)將管理問題先放一放,散步、觀察外界、與同學(xué)好友聊天、打球、釣魚等會(huì)更容易產(chǎn)生管理直覺思維;當(dāng)然對(duì)于有些管理者來說,抓住問題窮追猛打,也是產(chǎn)生直覺的一種技巧;有時(shí)候也可以嘗試從不同的視角比如相反的方向去思考問題;或者頭腦風(fēng)暴,激發(fā)智慧火花等等。一旦管理直覺出現(xiàn),不管是什么,有沒有用,一定要先用筆記錄下來。
(三)營(yíng)造良好氛圍以鼓勵(lì)學(xué)生大膽猜測(cè)與合理想象策略
物流管理專業(yè)專業(yè)教師應(yīng)該花心思和時(shí)間為學(xué)生營(yíng)造良好課堂、課外氛圍,允許每一位學(xué)生自由、大膽地發(fā)表見解以及展開設(shè)想;課堂上多鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)自己的想法,鼓勵(lì)學(xué)生提問及鉆研;不能給予條條框框的約束;改變傳統(tǒng)的填鴨式、缺少互動(dòng)的教學(xué)方式等等。尤其是物流管理專業(yè)課,應(yīng)在課堂上形成良好的學(xué)術(shù)討論氛圍,讓學(xué)生思維自由飛翔,養(yǎng)成質(zhì)疑、分析的習(xí)慣。
(四)培養(yǎng)學(xué)生健康心理以提高管理直覺信心力策略
管理直覺信心力作為管理直覺力的表現(xiàn)形式之一,它的培養(yǎng)需要物流管理專業(yè)本科生首先要有良好而健康的心理——較強(qiáng)的自信心、對(duì)事物的專注、對(duì)成功的強(qiáng)烈欲望、強(qiáng)烈的好奇心、敢于冒險(xiǎn)、熱情執(zhí)著等?？梢酝ㄟ^多種途徑培養(yǎng)學(xué)生良好而健康的心理,從而提高其管理直覺信心力,比如,文體活動(dòng)、各類競(jìng)賽、勵(lì)志講座、心理教育、心理咨詢活動(dòng)等。
【關(guān)鍵詞】 生物傳感器； l-乳酸； 溶膠-凝膠； 鉑納米顆粒； 多壁碳納米管
amperometric l-lactate biosensor based on sol-gel film and multi-walled carbon nanotubes/platinum nanoparticles enhancementhe xiao-rui，yu jing-hua，ge shen-guang，zhang xiu-ming，lin qing，zhu han，feng shuo，yuan liang，huang jia-dong(college of chemistry and chemical engineering，college of quan-cheng，college of medicine and life science，university of jinan，jinan 250022)abstract an electrochemical l-lactate biosensor was fabricated by combining platinum nanoparticles(pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(mwcnts).l-lactate oxidase(lod) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(gce) modified with mwcnts and pt-nano.the surface of resulting lod/mwcnts/pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of lod and to improve the anti-interference ability.the cyclic voltammetric results indicated that mwcnts/pt-nano catalyst displayed a higher performance than mwcnts.under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 v，ph 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/l，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μa／（mmol/l）.it still kept 90% activity after 4 weeks.the fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.the results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
keywords biosensor； l-lactate； sol-gel； platinum nanoparticles； multi-walled carbon nanotubes
1 引言
臨床醫(yī)學(xué)、牛奶工業(yè)、葡萄酒工業(yè)、生物技術(shù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域都需要靈敏、快速的l-乳酸檢測(cè)方法。特別是血乳酸水平能夠反映人體的多種病理狀態(tài)。傳統(tǒng)的l-乳酸的檢測(cè)主要采用分光光度計(jì)法〖1〗。但這種方法過程復(fù)雜、成本高。生物傳感器因其選擇性高、響應(yīng)快和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是最適合的生化分析儀器之一。目前，關(guān)于檢測(cè)乳酸含量的電化學(xué)傳感器已有報(bào)道〖2，3〗。但簡(jiǎn)便、便宜和選擇性高的l-乳酸傳感器依然是目前研究的熱點(diǎn)。
碳納米管（carbon nanotubes，cnts）擁有許多特殊性質(zhì)，如高電導(dǎo)性、高化學(xué)穩(wěn)定性，以及非常高的機(jī)械強(qiáng)度和系數(shù)〖4，5〗。cnts包括單壁碳納米管（single-walled carbon nanotubes，swcnts）和多壁碳納米管（multi-walled carbon nanotubes，mwcnts）。當(dāng)被用作電化學(xué)反應(yīng)的電極材料時(shí)，swcnts和mwcnts都有提高電子轉(zhuǎn)移反應(yīng)的能力。研究表明：mwcnts可增強(qiáng)電極表面的電催化活性和增大其表面積〖6〗。文獻(xiàn)〖7～9〗表明：cnts修飾的電極能夠顯著增強(qiáng)兒茶酚胺神經(jīng)傳遞素、細(xì)胞色素c、抗壞血酸、nadh和肼復(fù)合物的電化學(xué)性能。cnts能夠提高nadh和h2o2的電子轉(zhuǎn)移反應(yīng)，這表明它在基于脫氫酶和氧化酶的電流型生物傳感器方面有廣闊的應(yīng)用前景〖10〗。鉑納米顆粒（patinum nanoparticles，pt-nano）是一種有效的酶?jìng)鞲衅鞯臉?gòu)建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面積及對(duì)h2o2的催化能力強(qiáng)〖11〗。
本研究構(gòu)建了基于mwcnts和pt-nano的電流型l-乳酸生物傳感器。為阻止電極表面上的酶分子的丟失和提高傳感器的抗干擾能力，采用sol-gel膜〖12，13〗覆蓋lod/mwcnts/pt-nano電極表面。對(duì)構(gòu)建的生物傳感器的檢測(cè)范圍、響應(yīng)時(shí)間、敏感性和穩(wěn)定性進(jìn)行了研究?？疾炝藀h值、電位、溫度和電活性干擾物對(duì)傳感器電流的影響， 并將此傳感器應(yīng)用于全血分析。
2 實(shí)驗(yàn)部分
2.1 試劑與儀器
l-乳酸氧化酶（lod，e.c.1.1.3.2，34 units/mg，from pediococcus species）、二甲基亞砜（dmso）、正硅酸四乙酯（teos，99%）、triton x 100均購自sigma公司；l-乳酸、l-乳酸鋰購自fluka公司；多壁碳納米管（mwcnts，直徑約15 nm，純度95%，中科院成都有機(jī)化學(xué)研究所）；氧化鋁粉末（merck公司）；h2ptcl6·6h2o（天津市第二化學(xué)試劑有限公司）；磷酸鹽緩沖液（0.05 mol/l kh2po4，0.05 mol/l k2hpo4，0.1 mol/l kcl）作為支持電解質(zhì)。其它試劑均為分析純，無需純化直接使用。實(shí)驗(yàn)用水為去離子水。電化學(xué)測(cè)試在283電化學(xué)工作站（eg & g，usa）上進(jìn)行，使用270軟件。采用傳統(tǒng)的三電極體系：sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的玻璃碳電極（glass carbon electrode，gce，φ=3 mm）作為工作電極，鉑片作為對(duì)電極，ag/agcl作為參比電極。電流的測(cè)定是在攪拌的條件下進(jìn)行的。
2.2 sol-gel標(biāo)準(zhǔn)溶液、納米鉑溶液和mwcnts標(biāo)準(zhǔn)溶液的配制
在燒杯中按照一定的比例加入teos，h2o和0.1 mol/l hcl，不停地?cái)嚢柙摶旌先芤褐钡饺芤鹤兦宄?，即得sol-gel儲(chǔ)備溶液。此儲(chǔ)備溶液被應(yīng)用于整個(gè)實(shí)驗(yàn)中，并可根據(jù)需要對(duì)其進(jìn)行稀釋。
根據(jù)文獻(xiàn)〖14〗制備pt-nano溶液。將4 ml 5% h2ptcl6·6h2o溶液加入到340 ml蒸餾水中，在80 ℃下邊攪拌邊加熱。加入60 ml 1%檸檬酸鈉溶液后，在（80±0.5） ℃保溫4 h。此過程通過吸附光譜記錄。當(dāng)ptcl2－6的吸附帶消失的時(shí)候， 表明反應(yīng)結(jié)束。
圖1 pt-nano的tem圖（放大倍數(shù)100000）（略）
fig.1 transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(pt-nano)(×100000)
將2 mg mwcnts加入到1 ml二甲基亞砜溶液中，超聲攪拌，制備成黑色懸濁液狀的mwcnts溶液。
2.3 制備sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的酶電極
用0.05 μm al2o3粉打磨玻碳電極，超聲清洗，再分別用1 mol/l hno3和1 mol/l naoh清洗，然后用雙蒸水徹底清洗。20 μl mwcnts和20 μl鉑納米顆?；旌现瞥少A備溶液，超聲40 min，得到均勻分散的mwcnts和pt-nano溶液。
將10 μl mwcnts和pt-nano溶液滴加到玻璃碳電極的表面，使之均勻分布在電極的整個(gè)表面上，然后將電極在室溫下干燥30 min。再用2 μl lod溶液覆蓋mwcnts和pt-nano復(fù)合膜修飾的電極表面。在室溫下干燥20 min后，加6 μl sol-gel儲(chǔ)備溶液到酶層的表面，然后在室溫下干燥。最后，將酶電極浸入到ph 6.8的緩沖液中，保存在4 ℃的冰箱中過夜，以便除去電極表面過量的l-乳酸氧化酶。用去離子水徹底清洗電極，即得sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾的電極。
3 結(jié)果與討論
3.1 sol-gel/lod/mwcnts/pt-nano修飾電極的電化學(xué)特性
研究了mwcnts/pt-nano和mwcnts修飾的電極對(duì)l-乳酸的電催化行為。由圖2可見，mwcnts/pt-nano和mwcnts都能增加傳感器的電流響應(yīng)。
圖2 裸電極(a)、mwcnts修飾的電極（b）、mwcnts/pt-nano修飾的電極(c)的cv圖（略）
fig.2 cyclic voltammograms of l-lactate on bare gce(a)，mwcnts modified electrode(b)，mwcnts/pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)，掃描速率(scanning rate) 50 mv/s，0.1 mol/l pbs，電壓（polential） 5 v，ph 6.4.但是mwcnts/pt-nano修飾的電極顯示出比mwcnts修飾的電極有更好的電流增效作用。由圖2中曲線b和c可見，mwcnts/pt-nano修飾的電極對(duì)l-乳酸的電催化活性比mwcnts修飾的電極強(qiáng)。因?yàn)閙wcnts/pt-nano修飾電極的電化學(xué)性能得到了提高，電子能夠更容易快速地在酶和mwcnts/pt-nano層之間傳遞。
3.2 ph值對(duì)傳感器響應(yīng)的影響
研究了ph值在5.6~8.0范圍內(nèi)變化對(duì)傳感器電流響應(yīng)的影響（圖3）。不同ph值的l-乳酸標(biāo)準(zhǔn)溶液的濃度均為1 mmol/l。實(shí)驗(yàn)表明： ph<6.4時(shí)，傳感器的響應(yīng)電流隨著ph值的增大而顯著增大； ph=6.4時(shí)，傳感器的響應(yīng)電流達(dá)到最大；ph>6.4時(shí)，傳感器的響應(yīng)電流下降。本實(shí)驗(yàn)選擇ph 6.4的緩沖液作為檢測(cè)l-乳酸的緩沖液。
3.3 溫度對(duì)傳感器響應(yīng)的影響
在ph 6.4的緩沖液中，研究了5~50 ℃范圍內(nèi)溫度對(duì)傳感器響應(yīng)電流的影響（圖4）。在5~25 ℃范圍內(nèi)，隨著溫度的提高，傳感器的響應(yīng)電流逐漸增大; 在25 ℃條件下，反應(yīng)達(dá)到最大值; 然后隨著溫度的提高，傳感器的響應(yīng)電流快速下降，這可能是因?yàn)楦邷厥姑缸冃栽斐傻?。在較高的溫度下，蛋白質(zhì)的三維結(jié)構(gòu)被破壞，酶分子的構(gòu)象被打開，從而失去了活性〖15〗。
圖3 緩沖液ph值對(duì)傳感器響應(yīng)的影響（略）
fig.3 effect of ph of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； 0.5 v.
圖4 溫度對(duì)傳感器響應(yīng)的影響（略）
fig.4 effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/l l-乳酸(l-lactate)； 0.1 mol/l pbs； ph 6.4； 0.5 v.
3.4 電流反應(yīng)和工作曲線
在上述優(yōu)化條件下，探討生物傳感器對(duì)l-乳酸的響應(yīng)。實(shí)驗(yàn)在攪拌的0.1 mol/l ph 6.4的緩沖液中進(jìn)行。圖5a和圖5b分別為在未加入pt-nano（a）和加入pt-nano（b）的情況下酶電極的電流響應(yīng)的標(biāo)定曲線。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：修飾有mwcnts/pt-nano的電極的電流響應(yīng)高于只修飾有mwcnts的電極。修飾有mwcnts的電極達(dá)到95%信號(hào)的響應(yīng)時(shí)間小于15 s。傳感器反應(yīng)的線性范圍是0.25~2.0 mmol/l; 靈敏度是3.99 μa/(mmol/l); 相關(guān)系數(shù)為0.989; 檢出限為0.01 mmol/l（s/n=3）。修飾有mwcnts/pt-nano的電極達(dá)到95%信號(hào)的響應(yīng)時(shí)間小于5 s。傳感器反應(yīng)的線性范圍是0.2~2.0 mmol/l; 靈敏度是6.36 μa/(mmol/l); 相關(guān)系數(shù)是0.999; 檢出限是0.3 μmol/l（s/n=3）。上述結(jié)果表明：pt-nano能顯著提高傳感器的性能。
圖5 mwcnts/ptnano/gce(a)和mwcnts/gce(b)修飾的傳感器的電流隨葡萄糖濃度的工作曲線及其線性相關(guān)點(diǎn)（略）
fig.5 linear correlation points of calibration plots and i-c curves for the mwcnts/ptnano/gce(a) and mwcnts/gce(b)
0.1 mol/l pbs (ph 6.4) at 0.5 v vs.ag/agcl．
與其它基于sol-gel的的方法構(gòu)建的l-乳酸傳感器〖16~18〗相對(duì)比，結(jié)果表明：本研究構(gòu)建的l-乳酸傳感器具有較大的響應(yīng)電流、較低的檢出限，表明pt-nano結(jié)合mwcnts提高了傳感器的電化學(xué)性能。
3.5 抗干擾性
在干擾物各自生理濃度水平上考察了其對(duì)l-乳酸響應(yīng)的干擾。在0.5 mmol/l l-乳酸溶液中，對(duì)其含有的對(duì)乙酰氨基酚（0.13 mmol/l）、葡萄糖（5.45 mmol/l）、尿酸（0.35 mmol/l）、抗壞血酸（0.055 mmol/l）、半胱氨酸（0.015 mmol/l）進(jìn)行檢測(cè)(見表1)。結(jié)果顯示：對(duì)乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗壞血酸、半胱氨酸對(duì)l-乳酸的測(cè)定幾乎沒有影響。說明此傳感器具有很好的抗干擾能力。原因是mwcnts/sol-gel修飾的玻璃碳電極降低了h2o2氧化還原過電位。
表1 l-乳酸檢測(cè)中可能的其它底物的干擾(0.1 mol/l pbs ph 6.4) （略）
table 1 possible interferences from other substrates for l-lactate determination (0.1 mol/l phosphate buffer at ph 6.4)
電流比率(current ratio)=il+i/ii。其中il+i和il分別為干擾物存在和無干擾物的情況下l-乳酸的響應(yīng)電流(il+i is the response current of l-lactate in the presence of interference.il is the response current of l-lactate)。0.5 mmol/l l-乳酸(l-lactate).
3.6 傳感器的重復(fù)性和穩(wěn)定性
用同一傳感器對(duì)0.5 mmol/l l-乳酸溶液連續(xù)檢測(cè)5次，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差是0.4%；用5個(gè)傳感器對(duì)0.5 mmol/l l-乳酸溶液進(jìn)行檢測(cè)，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差是2.0%。以上結(jié)果表明，構(gòu)建的傳感器具有很好的重復(fù)性。
每隔5 d測(cè)定一次傳感器對(duì)0．5 mmol/l乳酸溶液的響應(yīng)值。當(dāng)傳感器不用時(shí)，儲(chǔ)存在0.1 mol/l pbs溶液（ph 6.8）中，室溫放置。連續(xù)檢測(cè)4星期以后，傳感器的響應(yīng)值仍保持在最大響應(yīng)值的90%，表明此傳感器具有很好的穩(wěn)定性。
3.7 人血樣中l(wèi)-乳酸的臨床檢測(cè)
在最適條件下，應(yīng)用此傳感器檢測(cè)人血樣中l(wèi)-乳酸，對(duì)其實(shí)際應(yīng)用性能進(jìn)行評(píng)估，并將其與分光光度法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表2。
表2 兩種方法對(duì)血樣中l(wèi)-乳酸的檢測(cè)（略）
table 2 determination results of l-lactate in real serum using two methods
對(duì)結(jié)果進(jìn)行t校驗(yàn)： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上結(jié)果可以看出，兩種方法測(cè)定結(jié)果無顯著差異。本傳感器對(duì)樣品的測(cè)定結(jié)果與分光光度法具有很好的一致性。
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【關(guān)鍵詞】 質(zhì)子泵抑制劑；莫沙必利；反流性食管炎；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.089
反流性食管炎是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損， 即食管糜爛和（或）食管潰瘍， 主要是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心、吞咽困難等臨床癥狀， 并導(dǎo)致食管黏膜損害， 嚴(yán)重者可致食管狹窄甚至引起食管黏膜細(xì)胞非典型增生及癌變。其發(fā)病機(jī)制多由食管下端括約肌功能減退、反流物對(duì)食管黏膜的損害等因素引起， 由于反流性食管炎具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難根治的特點(diǎn)， 臨床治療難度較大， 近年來質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎取得了明顯的療效。本研究采用奧美拉唑鎂、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎的臨床療效觀察， 運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)四種不同方案的成本與效果進(jìn)行分析， 以期為臨床安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥以及循證醫(yī)學(xué)提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年6月122例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者納入治療研究， 其中男67例， 女55例， 年齡18～65歲。隨機(jī)分為A、B、C、D四組， 每組依次為29、30、31、32例。治療前向患者交代清楚， 配合觀察定期復(fù)查并留患者電話號(hào)碼， 方便及時(shí)咨詢。四組患者性別、年齡等一般性資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胃鏡診斷為中重度反流性食管炎， 入選標(biāo)準(zhǔn)參照洛杉磯世界胃腸病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) C級(jí)和 D級(jí)以上；②治療前1個(gè)月內(nèi)均未使用過非甾體類藥物、皮質(zhì)激素類藥物及質(zhì)子泵抑制劑， 無上述藥物過敏史；③無消化性潰瘍、食管腫瘤以及賁門失弛緩癥者；④無胃腸道手術(shù)史者；⑤無嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎及惡性腫瘤等疾病；⑥孕婦及哺乳期婦女除外；⑦本實(shí)驗(yàn)2周內(nèi)未服用過其他抑酸藥物及胃腸動(dòng)力藥物者；⑧年齡18～65歲。
1. 3 治療方法 A組給予埃索美拉唑， 40 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；B組給予奧美拉唑鎂20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；C組給予泮托拉唑40 mg， 口服， b.i.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.；D組給予雷貝拉唑20 mg， 口服， q.d.， 莫沙必利5 mg， 口服， t.i.d.。四組均以4周為1個(gè)療程， 治療過程中仔細(xì)觀察泛酸、燒心等癥狀及不良反應(yīng)情況， 并作詳細(xì)記錄。所有患者治療過程中均清淡飲食， 忌食辛辣涼及過甜過酸的食物， 治療前后均做胃鏡檢查。
1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 癥狀療效判斷標(biāo)準(zhǔn)以反酸燒心胸骨后灼痛為癥狀指標(biāo)。痊愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀改善≥2個(gè)等級(jí)， 但未完全消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善1個(gè)等級(jí)， 但未完全消失；無效：治療前后癥狀無變化。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。內(nèi)鏡下療效診斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：食管黏膜炎癥消失；顯效：食管黏膜炎癥減輕Ⅱ級(jí)及以上；有效：食管黏膜炎癥減輕Ⅰ級(jí)及以上；無效：治療前后內(nèi)鏡檢查無變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。
1. 5 成本計(jì)算指標(biāo) 成本是指某一治療方案所消耗的有關(guān)資源總價(jià)值， 用貨幣單位表示， 分直接成本、間接成本和隱性成本。本研究成本主要有直接醫(yī)療成本包括藥品和檢查費(fèi)用；間接醫(yī)療成本包括交通及藥物不良反應(yīng)治療費(fèi)用等， 其他隱形成本忽略不計(jì)。檢查成本為患者在治療前后所做實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用， 包括乙型肝炎抗體測(cè)定、丙型肝炎抗體測(cè)定、艾滋病檢查、電子胃鏡檢查。交通成本四組均假定為10元；不良反應(yīng)成本按照藥物治療成本的3%來計(jì)算。由于研究時(shí)限超過1年， 采取5%的折現(xiàn)率[2]。
成本效果分析的目的是尋找在達(dá)到某一治療效果時(shí)成本較低的治療方案。成本效果比（C/E）采用單位效果所花費(fèi)的成本來表示， 當(dāng)對(duì)不同的治療方案進(jìn)行分析比較時(shí)， 有的方案可能花費(fèi)的成本較高且產(chǎn)生的效果也很好， 這時(shí)就需要考慮增加1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本， 即增長(zhǎng)的成本效果比（C/E）。
1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 四組臨床癥狀總有效率比較 A組痊愈6例， 顯效17例， 好轉(zhuǎn)5例， 無效1例；B組痊愈4例， 顯效16例， 好轉(zhuǎn)5例， 無效5例；C組痊愈3例， 顯效18例， 有效6例， 無效4例；D組痊愈5例， 顯效15例， 有效7例， 無效5例。四組總有效率分別為96.55%， 83.33%， 87.10%， 84.38%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2. 2 四組內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率比較 治療4周后， A組總有效率明顯高于其他組， A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1。
2. 3 四組不良反應(yīng)比較 A組出現(xiàn)頭痛1例、腹痛1例、惡心 1例、便秘1例；B組出現(xiàn)腹瀉1例、頭痛2例、惡心1例、腹痛及胃腸脹氣1例；C組出現(xiàn)頭暈1例、失眠1例、惡心1例、腹瀉1例、便秘1例；D組出現(xiàn)頭痛1例、腹瀉1例、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高1例、惡心1例， 皮疹1例。四組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為13.79%， 16.67%， 16.13%， 15.63%， 四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2. 4 四組成本比較 A組藥品成本為492.80元；B組藥品成本為433.44元；C組藥品成本為450.52元；D組藥品成本為389.48。檢查成本均為426元。A組不良反應(yīng)成本為14.78元， B組不良反應(yīng)成本為13.00元， C組不良反應(yīng)成本為13.52元， D組不良反應(yīng)成本為11.68元。交通成本均為10元。折現(xiàn)后四組總成本分別為A組896.40元， B組838.32元， C組855.04元， D組795.30元。
2. 5 成本效果分析 四組臨床癥狀總有效率無明顯差別， 選定內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率作比照。見表2。
2. 6 四組敏感度分析比較 采用雙向敏感度分析， 假定藥品價(jià)格下降15%， 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升或者下降10%進(jìn)行敏感度分析。見表3。
3 討論
由表1、表2得出， A組的臨床癥狀總有效率、內(nèi)鏡下潰瘍愈合總有效率都是最高， 成本效果中A組也是最低。與A組比較每獲得一個(gè)臨床效果， B組需多花費(fèi)2.51元， C組多花費(fèi)4.48元， D組多花費(fèi)5.59元。雙向敏感度分析的結(jié)果也證實(shí)參數(shù)的變化對(duì)結(jié)果影響不大。A組埃索拉唑、莫沙必利聯(lián)合治療中重度反流性食管炎有較高的臨床癥狀改善率和治愈率， 首先可能與埃索美拉唑的左旋異構(gòu)體優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)， 增加了藥物到達(dá)壁細(xì)胞水平的濃度， 并減少了個(gè)體差異， 使埃索美拉唑具有抑酸作用起效快， 能持續(xù)提高胃內(nèi)pH值， 抑酸作用更強(qiáng)、更有效， 全天維持較高的抑酸水平有關(guān)[3]。其次莫沙必利是新一代胃腸動(dòng)力藥， 能增強(qiáng)全胃腸道的動(dòng)力與協(xié)調(diào)性， 增加食管下部括約肌張力， 防治胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流， 增強(qiáng)食管蠕動(dòng)和食管下端的清除率， 縮短食管酸暴漏時(shí)間， 對(duì)反流性食管炎的癥狀消失和黏膜修復(fù)均有明確的療效。
綜上所述， 治療中重度的反流性食管炎應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑與莫沙必利聯(lián)合治療， 標(biāo)準(zhǔn)劑量的埃索美拉唑聯(lián)合莫沙必利聯(lián)合治療起效快、療效好、不良反應(yīng)少， 患者耐受性、依從性好， 值得臨床進(jìn)一步研究、推廣和應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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[2] 李明暉， 李洪超， 馬愛霞.我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀、問題及建議.中國(guó)藥房， 2008， 19（11）：956-957.
【摘要】 構(gòu)建了基于多壁碳納米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）和鉑納米顆粒（Pt-nano）的電流型L-乳酸生物傳感器。將Sol-gel膜覆蓋在L-乳酸氧化酶（L-lactate oxidase，LOD）和MWCNTs/Pt-nano修飾的電極表面。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：傳感器的最佳工作條件為：檢測(cè)電壓0.5 V；緩沖液pH 6.4；檢測(cè)溫度25 ℃。此傳感器的響應(yīng)時(shí)間為5 s， 靈敏度是6.36 μA/（mmol/L）。連續(xù)檢測(cè)4星期其活性仍保持90%，線性范圍為0.2~2.0 mmol/L，且抗干擾能力強(qiáng)。在實(shí)際血樣的檢測(cè)中，此傳感器與傳統(tǒng)的分光光度法具有很好的一致性。
【關(guān)鍵詞】 生物傳感器； L-乳酸； 溶膠-凝膠； 鉑納米顆粒； 多壁碳納米管
Abstract An electrochemical L-lactate biosensor was fabricated by combining Platinum nanoparticles(Pt-nano) with multi-walled carbon nanotubes(MWCNTs).L-lactate oxidase(LOD) was immobilized on the surface of the glassy carbon electrode(GCE) modified with MWCNTs and Pt-nano.The surface of resulting LOD/MWCNTs/Pt-nano electrode was covered by a thin layer of sol-gel to avoid the loss of LOD and to improve the anti-interference ability.The cyclic voltammetric results indicated that MWCNTs/Pt-nano catalyst displayed a higher performance than MWCNTs.Under the optimized conditions，i.e.，applied potential of 0.5 V，pH 6.4，25 ℃，the proposed biosensor’s determination range was 0.2－2.0 mmol/L，response time was within 5 s，and the sensitivity was 6.36 μA／（mmol/L）.It still kept 90% activity after 4 weeks.The fabricated biosensor had practically good selectivity against interferences.The results for whole blood samples analyzed by the present biosensor showed a good agreement with those analyzed by spectrophotometric method.
Keywords Biosensor； L-lactate； Sol-gel； Platinum nanoparticles； Multi-walled carbon nanotubes
1 引言
臨床醫(yī)學(xué)、牛奶工業(yè)、葡萄酒工業(yè)、生物技術(shù)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域都需要靈敏、快速的L-乳酸檢測(cè)方法。特別是血乳酸水平能夠反映人體的多種病理狀態(tài)。傳統(tǒng)的L-乳酸的檢測(cè)主要采用分光光度計(jì)法〖1〗。但這種方法過程復(fù)雜、成本高。生物傳感器因其選擇性高、響應(yīng)快和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是最適合的生化分析儀器之一。目前，關(guān)于檢測(cè)乳酸含量的電化學(xué)傳感器已有報(bào)道〖2，3〗。但簡(jiǎn)便、便宜和選擇性高的L-乳酸傳感器依然是目前研究的熱點(diǎn)。
碳納米管（Carbon nanotubes，CNTs）擁有許多特殊性質(zhì)，如高電導(dǎo)性、高化學(xué)穩(wěn)定性，以及非常高的機(jī)械強(qiáng)度和系數(shù)〖4，5〗。CNTs包括單壁碳納米管（Single-walled carbon nanotubes，SWCNTs）和多壁碳納米管（Multi-walled carbon nanotubes，MWCNTs）。當(dāng)被用作電化學(xué)反應(yīng)的電極材料時(shí)，SWCNTs和MWCNTs都有提高電子轉(zhuǎn)移反應(yīng)的能力。研究表明：MWCNTs可增強(qiáng)電極表面的電催化活性和增大其表面積〖6〗。文獻(xiàn)〖7～9〗表明：CNTs修飾的電極能夠顯著增強(qiáng)兒茶酚胺神經(jīng)傳遞素、細(xì)胞色素C、抗壞血酸、NADH和肼復(fù)合物的電化學(xué)性能。CNTs能夠提高NADH和H2O2的電子轉(zhuǎn)移反應(yīng)，這表明它在基于脫氫酶和氧化酶的電流型生物傳感器方面有廣闊的應(yīng)用前景〖10〗。鉑納米顆粒（Patinum nanoparticles，Pt-nano）是一種有效的酶?jìng)鞲衅鞯臉?gòu)建材料。它具有很好的生物相容性、大的表面積及對(duì)H2O2的催化能力強(qiáng)〖11〗。
本研究構(gòu)建了基于MWCNTs和Pt-nano的電流型L-乳酸生物傳感器。為阻止電極表面上的酶分子的丟失和提高傳感器的抗干擾能力，采用Sol-gel膜〖12，13〗覆蓋LOD/MWCNTs/Pt-nano電極表面。對(duì)構(gòu)建的生物傳感器的檢測(cè)范圍、響應(yīng)時(shí)間、敏感性和穩(wěn)定性進(jìn)行了研究?？疾炝藀H值、電位、溫度和電活性干擾物對(duì)傳感器電流的影響， 并將此傳感器應(yīng)用于全血分析。
2 實(shí)驗(yàn)部分
2.1 試劑與儀器
L-乳酸氧化酶（LOD，E.C.1.1.3.2，34 units/mg，from Pediococcus species）、二甲基亞砜（DMSO）、正硅酸四乙酯（TEOS，99%）、Triton X 100均購自Sigma公司；L-乳酸、L-乳酸鋰購自Fluka公司；多壁碳納米管（MWCNTs，直徑約15 nm，純度95%，中科院成都有機(jī)化學(xué)研究所）；氧化鋁粉末（Merck公司）；H2PtCl6·6H2O（天津市第二化學(xué)試劑有限公司）；磷酸鹽緩沖液（0.05 mol/L KH2PO4，0.05 mol/L K2HPO4，0.1 mol/L KCl）作為支持電解質(zhì)。其它試劑均為分析純，無需純化直接使用。實(shí)驗(yàn)用水為去離子水。電化學(xué)測(cè)試在283電化學(xué)工作站（EG & G，USA）上進(jìn)行，使用270軟件。采用傳統(tǒng)的三電極體系：Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的玻璃碳電極（Glass carbon electrode，GCE，Φ=3 mm）作為工作電極，鉑片作為對(duì)電極，Ag/AgCl作為參比電極。電流的測(cè)定是在攪拌的條件下進(jìn)行的。
2.2 Sol-gel標(biāo)準(zhǔn)溶液、納米鉑溶液和MWCNTs標(biāo)準(zhǔn)溶液的配制
在燒杯中按照一定的比例加入TEOS，H2O和0.1 mol/L HCl，不停地?cái)嚢柙摶旌先芤褐钡饺芤鹤兦宄?，即得Sol-gel儲(chǔ)備溶液。此儲(chǔ)備溶液被應(yīng)用于整個(gè)實(shí)驗(yàn)中，并可根據(jù)需要對(duì)其進(jìn)行稀釋。
根據(jù)文獻(xiàn)〖14〗制備Pt-nano溶液。將4 mL 5% H2PtCl6·6H2O溶液加入到340 mL蒸餾水中，在80 ℃下邊攪拌邊加熱。加入60 mL 1%檸檬酸鈉溶液后，在（80±0.5） ℃保溫4 h。此過程通過吸附光譜記錄。當(dāng)PtCl2－6的吸附帶消失的時(shí)候， 表明反應(yīng)結(jié)束。
圖1 Pt-nano的TEM圖（放大倍數(shù)100000）（略）
Fig.1 Transmission electron micrograph of platinum nanoparticles(Pt-nano)(×100000)
將2 mg MWCNTs加入到1 mL二甲基亞砜溶液中，超聲攪拌，制備成黑色懸濁液狀的MWCNTs溶液。
2.3 制備Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的酶電極
用0.05 μm Al2O3粉打磨玻碳電極，超聲清洗，再分別用1 mol/L HNO3和1 mol/L NaOH清洗，然后用雙蒸水徹底清洗。20 μL MWCNTs和20 μL鉑納米顆?；旌现瞥少A備溶液，超聲40 min，得到均勻分散的MWCNTs和Pt-nano溶液。
將10 μL MWCNTs和Pt-nano溶液滴加到玻璃碳電極的表面，使之均勻分布在電極的整個(gè)表面上，然后將電極在室溫下干燥30 min。再用2 μL LOD溶液覆蓋MWCNTs和Pt-nano復(fù)合膜修飾的電極表面。在室溫下干燥20 min后，加6 μL Sol-gel儲(chǔ)備溶液到酶層的表面，然后在室溫下干燥。最后，將酶電極浸入到pH 6.8的緩沖液中，保存在4 ℃的冰箱中過夜，以便除去電極表面過量的L-乳酸氧化酶。用去離子水徹底清洗電極，即得Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾的電極。
3 結(jié)果與討論
3.1 Sol-gel/LOD/MWCNTs/Pt-nano修飾電極的電化學(xué)特性
研究了MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs修飾的電極對(duì)L-乳酸的電催化行為。由圖2可見，MWCNTs/Pt-nano和MWCNTs都能增加傳感器的電流響應(yīng)。
圖2 裸電極(a)、MWCNTs修飾的電極（b）、MWCNTs/Pt-nano修飾的電極(c)的CV圖（略）
Fig.2 Cyclic voltammograms of L-lactate on bare GCE(a)，MWCNTs modified electrode(b)，MWCNTs/Pt-nano modified electrode(c)
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)，掃描速率(Scanning rate) 50 mV/s，0.1 mol/L PBS，電壓（Polential） 5 V，pH 6.4.但是MWCNTs/Pt-nano修飾的電極顯示出比MWCNTs修飾的電極有更好的電流增效作用。由圖2中曲線b和c可見，MWCNTs/Pt-nano修飾的電極對(duì)L-乳酸的電催化活性比MWCNTs修飾的電極強(qiáng)。因?yàn)镸WCNTs/Pt-nano修飾電極的電化學(xué)性能得到了提高，電子能夠更容易快速地在酶和MWCNTs/Pt-nano層之間傳遞。
3.2 pH值對(duì)傳感器響應(yīng)的影響
研究了pH值在5.6~8.0范圍內(nèi)變化對(duì)傳感器電流響應(yīng)的影響（圖3）。不同pH值的L-乳酸標(biāo)準(zhǔn)溶液的濃度均為1 mmol/L。實(shí)驗(yàn)表明： pH6.4時(shí)，傳感器的響應(yīng)電流下降。本實(shí)驗(yàn)選擇pH 6.4的緩沖液作為檢測(cè)L-乳酸的緩沖液。
3.3 溫度對(duì)傳感器響應(yīng)的影響
在pH 6.4的緩沖液中，研究了5~50 ℃范圍內(nèi)溫度對(duì)傳感器響應(yīng)電流的影響（圖4）。在5~25 ℃范圍內(nèi)，隨著溫度的提高，傳感器的響應(yīng)電流逐漸增大; 在25 ℃條件下，反應(yīng)達(dá)到最大值; 然后隨著溫度的提高，傳感器的響應(yīng)電流快速下降，這可能是因?yàn)楦邷厥姑缸冃栽斐傻?。在較高的溫度下，蛋白質(zhì)的三維結(jié)構(gòu)被破壞，酶分子的構(gòu)象被打開，從而失去了活性〖15〗。
圖3 緩沖液pH值對(duì)傳感器響應(yīng)的影響（略）
Fig.3 Effect of pH of buffer solution on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； 0.5 V.
圖4 溫度對(duì)傳感器響應(yīng)的影響（略）
Fig.4 Effect of temperature on response of biosensor
1 mmol/L L-乳酸(L-lactate)； 0.1 mol/L PBS； pH 6.4； 0.5 V.
3.4 電流反應(yīng)和工作曲線
在上述優(yōu)化條件下，探討生物傳感器對(duì)L-乳酸的響應(yīng)。實(shí)驗(yàn)在攪拌的0.1 mol/L pH 6.4的緩沖液中進(jìn)行。圖5a和圖5b分別為在未加入Pt-nano（A）和加入Pt-nano（B）的情況下酶電極的電流響應(yīng)的標(biāo)定曲線。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：修飾有MWCNTs/Pt-nano的電極的電流響應(yīng)高于只修飾有MWCNTs的電極。修飾有MWCNTs的電極達(dá)到95%信號(hào)的響應(yīng)時(shí)間小于15 s。傳感器反應(yīng)的線性范圍是0.25~2.0 mmol/L; 靈敏度是3.99 μA/(mmol/L); 相關(guān)系數(shù)為0.989; 檢出限為0.01 mmol/L（S/N=3）。修飾有MWCNTs/Pt-nano的電極達(dá)到95%信號(hào)的響應(yīng)時(shí)間小于5 s。傳感器反應(yīng)的線性范圍是0.2~2.0 mmol/L; 靈敏度是6.36 μA/(mmol/L); 相關(guān)系數(shù)是0.999; 檢出限是0.3 μmol/L（S/N=3）。上述結(jié)果表明：Pt-nano能顯著提高傳感器的性能。
圖5 MWCNTs/Ptnano/GCE(a)和MWCNTs/GCE(b)修飾的傳感器的電流隨葡萄糖濃度的工作曲線及其線性相關(guān)點(diǎn)（略）
Fig.5 Linear correlation points of Calibration plots and I-c curves for the MWCNTs/Ptnano/GCE(a) and MWCNTs/GCE(b)
0.1 mol/L PBS (pH 6.4) at 0.5 V vs.Ag/AgCl．
與其它基于Sol-gel的的方法構(gòu)建的L-乳酸傳感器〖16~18〗相對(duì)比，結(jié)果表明：本研究構(gòu)建的L-乳酸傳感器具有較大的響應(yīng)電流、較低的檢出限，表明Pt-nano結(jié)合MWCNTs提高了傳感器的電化學(xué)性能。
3.5 抗干擾性
在干擾物各自生理濃度水平上考察了其對(duì)L-乳酸響應(yīng)的干擾。在0.5 mmol/L L-乳酸溶液中，對(duì)其含有的對(duì)乙酰氨基酚（0.13 mmol/L）、葡萄糖（5.45 mmol/L）、尿酸（0.35 mmol/L）、抗壞血酸（0.055 mmol/L）、半胱氨酸（0.015 mmol/L）進(jìn)行檢測(cè)(見表1)。結(jié)果顯示：對(duì)乙酰氨基酚、葡萄糖、尿酸、抗壞血酸、半胱氨酸對(duì)L-乳酸的測(cè)定幾乎沒有影響。說明此傳感器具有很好的抗干擾能力。原因是MWCNTs/Sol-gel修飾的玻璃碳電極降低了H2O2氧化還原過電位。
表1 L-乳酸檢測(cè)中可能的其它底物的干擾(0.1 mol/L PBS pH 6.4) （略）
Table 1 Possible interferences from other substrates for L-lactate determination (0.1 mol/L phosphate buffer at pH 6.4)
電流比率(Current ratio)=IL+I/II。其中IL+I和IL分別為干擾物存在和無干擾物的情況下L-乳酸的響應(yīng)電流(IL+I is the response current of L-lactate in the presence of interference.IL is the response current of L-lactate)。0.5 mmol/L L-乳酸(L-lactate).
3.6 傳感器的重復(fù)性和穩(wěn)定性
用同一傳感器對(duì)0.5 mmol/L L-乳酸溶液連續(xù)檢測(cè)5次，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差是0.4%；用5個(gè)傳感器對(duì)0.5 mmol/L L-乳酸溶液進(jìn)行檢測(cè)，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差是2.0%。以上結(jié)果表明，構(gòu)建的傳感器具有很好的重復(fù)性。
每隔5 d測(cè)定一次傳感器對(duì)0．5 mmol/L乳酸溶液的響應(yīng)值。當(dāng)傳感器不用時(shí)，儲(chǔ)存在0.1 mol/L PBS溶液（pH 6.8）中，室溫放置。連續(xù)檢測(cè)4星期以后，傳感器的響應(yīng)值仍保持在最大響應(yīng)值的90%，表明此傳感器具有很好的穩(wěn)定性。
3.7 人血樣中L-乳酸的臨床檢測(cè)
在最適條件下，應(yīng)用此傳感器檢測(cè)人血樣中L-乳酸，對(duì)其實(shí)際應(yīng)用性能進(jìn)行評(píng)估，并將其與分光光度法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果見表2。
表2 兩種方法對(duì)血樣中L-乳酸的檢測(cè)（略）
Table 2 Determination results of L-lactate in real serum using two methods
對(duì)結(jié)果進(jìn)行t校驗(yàn)： t＝0.09288； t0.05(11)= 1.7959； t＜t 0.05(11)， p＞0.05。
由以上結(jié)果可以看出，兩種方法測(cè)定結(jié)果無顯著差異。本傳感器對(duì)樣品的測(cè)定結(jié)果與分光光度法具有很好的一致性。
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